Приложение

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 сентября 2018 г. N 1594-п

         Реестр направлений на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

             название медицинской организации (ОГРН)

Номер и дата протокола врачебной комиссии (ВК), содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу	Фамилия, Имя, Отчество председателя ВК (уполномоченного лица), подписавшего направления на МСЭ (ф.088/у-06)	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии пациента)	Дата рождения	Направлен впервые/повторно	Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)	СНИЛС
1	2	3	4	5	6	7

______________     _____________________________      ___________________

Дата передачи       Подпись уполномоченного лица      Расшифровка подписи

М.П.

______________     _____________________________      ___________________

Дата приема         Подпись уполномоченного лица      Расшифровка подписи

М.П.