Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 13.09.2018 N 599-ПП

Форма

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа местного

                                      ___________________________________

                                             самоуправления)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      Полный адрес регистрации: _________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Паспорт: серия ________ N _________

                                      Выдан _____________________________

                                                 (дата выдачи)

                                      Кем выдан _________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      Страховой номер индивидуального

                                      лицевого счета (СНИЛС) ____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении компенсации расходов

           на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

                          установлена

_________________________________________________________________________

     мера социальной поддержки по компенсации расходов на оплату жилого

                    помещения и коммунальных услуг)

по адресу: _____________________________________________________________.

Являюсь ________________________________________________________________.

                     (указать льготную категорию)

     Совместно проживающие члены семьи:

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Адрес регистрации

     Организацией,   начисляющей   мне   платежи   за   жилое помещение и

коммунальные услуги, является ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	Кредитную организацию: N ____________________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ____________________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Отделение почтовой связи по адресу регистрации: ______________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

Номер строки	Наименование документа

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  в  течение 14 дней со дня наступления

указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

"____" ____________ ____ г.                   ___________________________

          (дата)                                (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  право  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их  территориальным органам и подведомственным им

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

федеральной      почтовой    связи,    ресурсоснабжающим    организациям,

организациям,  взимающим  платежи  за  жилищные  и  коммунальные  услуги,

управляющим  организациям,  товариществам  собственников  жилья  и другим

организациям,  учреждениям  и  ведомствам с целью оказания мер социальной

поддержки  в  соответствии  с требованиями действующего законодательства,

осуществления   и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

Федерации  на  уполномоченный  орган  функций, полномочий и обязанностей,

подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

     Заявление принял:

"___" ____________ 20__ года ___________ Регистрационный номер: _________

                       (подпись специалиста)

                       Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в  случаях  представления  по собственной инициативе

документов,  предусмотренных  в  пункте  9  порядка  назначения и выплаты

компенсаций  расходов  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг

отдельным  категориям  граждан, оказание мер социальной поддержки которым

относится  к  ведению  Российской Федерации, утвержденного постановлением

Правительства  Свердловской  области  от  26.06.2012  N 688-ПП "О порядке

назначения  и  выплаты  компенсаций расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг отдельным категориям граждан, оказание мер социальной

поддержки которым относится к ведению Российской Федерации".