Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 13.09.2018 N 599-ПП

Форма

                                      В _________________________________

                                          (наименование органа местного

                                       __________________________________

                                              самоуправления)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      Полный адрес регистрации: _________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Паспорт: серия ________ N _________

                                      Выдан _____________________________

                                                  (дата выдачи)

                                      Кем выдан _________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      Страховой номер индивидуального

                                      лицевого счета (СНИЛС) ____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении компенсации расходов

      на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, компенсации

    расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

                        в многоквартирном доме

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг,  компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в

соответствии ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

 установлена мера социальной поддержки по компенсации расходов на оплату

 жилого помещения и коммунальных услуг либо уплату взноса на капитальный

              ремонт общего имущества в многоквартирном доме)

по адресу: _____________________________________________________________.

Являюсь ________________________________________________________________.

                        (указать льготную категорию)

     Совместно проживающие члены семьи:

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Адрес регистрации

     Организацией,   начисляющей   мне   платежи   за  жилое  помещение и

коммунальные  услуги  либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме, является __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, адрес)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг  либо  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества в

многоквартирном доме прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	Кредитную организацию: N ___________________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ___________________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Отделение почтовой связи по адресу регистрации: _____________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы*:

Номер строки	Наименование документа

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных услуг либо уплату взноса на капитальный ремонт

общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  в  течение  14  дней со дня

наступления    указанных    обстоятельств  и  представить  подтверждающие

документы.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных   видов)  либо  уплате  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества    в    многоквартирном    доме  выплата  компенсации  расходов

приостанавливается.

"____" ___________ ____ г.                      _________________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  право  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их  территориальным органам и подведомственным им

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

федеральной  почтовой связи, организациям, осуществляющим деятельность по

доставке    компенсаций,  ресурсоснабжающим  организациям,  организациям,

взимающим    платежи  за  жилищные  и  коммунальные  услуги,  управляющим

организациям,  товариществам  собственников  жилья и другим организациям,

учреждениям  и  ведомствам  с  целью  оказания мер социальной поддержки в

соответствии  с требованиями действующего законодательства, осуществления

и   выполнения  возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на

уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей, подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ года ___________ Регистрационный номер: _________

                         (подпись специалиста)

                      Расписка-уведомление

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в  случаях  представления  по собственной инициативе

документов,  предусмотренных  в  пунктах  9  и  10  порядка  назначения и

выплаты  компенсаций  расходов  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  отдельным  категориям  граждан,  оказание мер социальной поддержки

которым  относится к ведению субъекта Российской Федерации, утвержденного

постановлением  Правительства Свердловской области от 26.06.2012 N 689-ПП

"О  порядке  назначения  и  выплаты компенсаций расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  отдельным категориям граждан, оказание

мер  социальной поддержки которым относится к ведению субъекта Российской

Федерации".