Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 сентября 2018 г. N 1605-п

                ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

         НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

     1. Я, нижеподписавшийся (аяся), ____________________________________

__________________________________ дата рождения _______________________,

(Ф.И.О. пациента/законного представителя

 (родители, усыновители, опекуны))

настоящим  подтверждаю, что  в соответствии со ст. 20 Федерального закона

от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации",   согласно   моей   воле,   в     доступной  для  меня форме,

проинформирован (а) о необходимости проведения телемедицинской

консультации по поводу:

а) моей болезни _________________________________________________________

б) болезни __________________________________ дата рождения ____________,

  (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

                           кем, когда выдан)

     2.   Я  получил  (а)  полные  и  всесторонние  разъяснения,  включая

исчерпывающие  ответы  на  заданные  мной  вопросы  об  условиях, целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

     3.  Добровольно,  в  соответствии  со  ст. 20 Федерального закона от

21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в Российской

Федерации"  даю  свое  согласие  на  проведение мне (представляемому мной

лицу) телемедицинской консультации.

     4.    Я    понимаю    необходимость  проведения  теле  медицине  кой

консультации.

     5.    Я    осознаю,  что  полученные  в  результате  телемедицинской

консультации  заключения  будут  иметь  рекомендательный  характер  и что

дальнейшее  ведение случая моей (представляемого мной лица) болезни будет

осуществляться по решению лечащего врача.

     6.    Не    возражаю   против  передачи  данных  о  болезни,  записи

телемедицинской  консультации  на  электронные  носители  и  демонстрации

лицам  с  медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных

или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

     7.  Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на теле

медицинскую  консультацию  мною  прочитан, мне понятно назначение данного

документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

     "___" _____________ 201__ г.    ________________/__________________/

(подпись и расшифровка подписи пациента или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен _____________________________________________

   лечащий врач, заведующий отделением медицинской организации, другой

    специалист, принимающий непосредственное участие в обследовании и

     лечении по результатам предварительного информирования пациента

             (законного представителя) о состоянии его здоровья

                        (здоровья представляемого)

     "___" _____________ 201__ г.    ________________/__________________/

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

     Если   пациент  по  каким-либо  причинам  не  может  собственноручно

подписать  данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

(с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

     "___" _____________ 201__ г.    ________________/__________________/

     "___" _____________ 201__ г.    ________________/__________________/