Приложение N 2. Форма протокола телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 сентября 2018 г. N 1605-п

                               ФОРМА

          ПРОТОКОЛА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Дата проведения консультации: ___________________________________________

Пациент: ________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию врачом:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия имя отчество, специальность)

В настоящее время пациент находится  на стационарном лечении (отделение

_______________________), на амбулаторном лечении _______________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены данные обследований и заключения специалистов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На   основании  данных  анамнеза,  данных  объективного  осмотра (со слов

лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач консультант:

_________________________________________________________________________