Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования (для физических лиц)

Приложение N 1
к Положению

      Форма заявки на участие в конкурсном отборе проектов

       инициативного бюджетирования (для физических лиц)

                              ЗАЯВКА

  на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

Фамилия, имя, отчество участника*
Контактный телефон участника *
Электронная почта участника *
Место реализации проекта
Наименование проекта
Форма представления проекта	Указать: презентация, видео, интернет-брошюра, мультипликационный ролик, фотоколлаж, иное
Носитель информации	Выбрать: бумажный (на ___ листах), электронный, иное (указать)
Общая стоимость проекта, рублей
Сумма финансирования за счет средств бюджета города, рублей
Сумма финансирования за счет средств участников инициативной группы, рублей

     Приложение:  таблица  показателей  для  оценки проекта инициативного

бюджетирования на __________ л. в _________ экз.

     Я  как  представитель  инициативной группы даю согласие на обработку

своих  персональных  данных, включая их сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение,  использование, распространение, с целью выполнения

всех действий, необходимых для рассмотрения моей заявки.

_______________________    ______________________________________________

       (подпись)                          (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

                                                      (дата и время **)

     *  В случае подачи заявки инициативной  группой  необходимо  указать

сведения    о    представителе    этой    группы.   Заявка  подписывается

собственноручной подписью представителя инициативной группы.

     ** Заполняется представителем районной общественной комиссии.