Приложение N 3

Приложение N 3
к Положению
об организации работы по
предоставлению субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
на территории Новоуральского городского округа
(в редакции Постановления
Администрации
Новоуральского городского округа
от 22.08.2018 N 1680-а)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении субсидии

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Я, _________________________________________________________________

       (Ф.И.О. заявителя полностью или лица, действующего на основании

                      доверенности, дата рождения)

прописан (а) ____________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

дом. телефон ______________________, раб. телефон _______________________

расчетный период с _______________________ по ___________________________

     Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мне и членам мой семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Гражданство

     1. Документом,   подтверждающим   правовые   основания  владения   и

пользования жилым помещением, является __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование документа, его дата и номер)

     2. Собственниками жилого помещения являются:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения	Дата и N документа на право собственности

     3. Доверенность    (и)   от   собственника  (ов)   или   нанимателя,

зарегистрированного (ых)  в  данном  жилом помещении, подтверждающая (ие)

право   оформления   и  получения  субсидии  на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг (при необходимости) __________________________________

_________________________________________________________________________

                  (номер, дата и окончания срока действия)

     4. Способ доставки субсидии:

     1) Через кредитную организацию:

ФИО владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка

     2)  Через  почтовые  отделения  связи  по  адресу  постоянного места

жительства.

     Согласен (подпись заявителя) _______________________________________

     3) Через кассы уполномоченного органа.

     Согласен (подпись заявителя) _______________________________________

     5. Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев:

N п/п	Ф.И.О.	Социально-демографическая группа	Вид полученного дохода	Доходы (руб.)						Место получения дохода с указанием юридического лица

     6.  В  соответствии  с  Правилами  предоставления субсидии на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  утвержденными  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761, принимаю на себя

следующие обязательства:

     1)  Использовать  субсидии только на оплату жилого помещения и любых

видов предоставляемых коммунальных услуг;

     2)  В  случае  изменения  обстоятельств  в  семье  (изменение  места

постоянного    жительства,    основания    проживания,    состава  семьи,

гражданства,    размера    доходов,  приходящихся  на  расчетный  период)

представлять    в    уполномоченный  орган  (МБУ  "НРИЦ")  подтверждающие

документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

     7. Предупрежден:

     1)  Ответственность  за  недостоверность  сведений,  содержащихся  в

заявлении    и    пакете  документов  на  субсидию,  несет  заявитель,  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации. Предоставление

заявителем  неполных  и  (или)  заведомо  недостоверных сведений является

основанием для отказа в предоставлении субсидии;

     2)  Уполномоченный  орган  (МБУ  "НРИЦ")  осуществляет на регулярной

основе   выборочные  проверки  достоверности  предоставленных  заявителем

сведений,  содержащихся  в  заявлении  и пакете документов на субсидию. В

случае  обнаружения  недостоверных  сведений в предоставленных заявителем

информации  и  документах, уполномоченный орган обязан сообщить об этом в

компетентные органы;

     3)    Необоснованно    полученные    в  качестве  субсидии  средства

засчитываются  в  счет  будущей  субсидии,  а  при  отсутствии  права  на

получение    субсидии  в  последующие  месяцы  эти  средства  добровольно

возвращаются    получателем    субсидии    в  бюджет,  из  которого  была

предоставлена  субсидия.  При  отказе от добровольного возврата указанных

средств  они  по  иску  уполномоченного органа (МБУ "НРИЦ") истребуются в

судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     8. Даю согласие:

     1)  На  использование  и обработку моих персональных данных и членов

моей  семьи  по  существующим  технологиям  обработки  документов с целью

предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

     2)  На  следующие  действия  по обработке персональных данных: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, передачу, удаление, уничтожение.

     Согласие действует с момента подписания данного заявления  бессрочно

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

"____" ________________ 201_ г.  Подпись заявителя   ____________________

Подпись специалиста, дата приема заявления ______________________________

     Предупрежден  (а)  о  следующем  обращении  за  жилищной субсидией с

"16" ______ 201___ г по "15" ____________ 201__ г

     Памятку получил (а)

     Справку о приеме документов получил (а)

     Оригиналы документов с копиями сверены