Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 09 октября 2018 г. N 1761-п/404 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 15.07.2013 N 898-п/270 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области"

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 9 октября 2018 г. N 1761-п/404
"О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 15.07.2013 N 898-п/270 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области"

В целях совершенствования процесса актуализации сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации приказываем:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 15.07.2013 N 898-п/270 (далее - Регламент), следующие изменения:

1) пункт 1 Регламента дополнить абзацем следующего содержания:

"- Приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";";

2) в пункте 1 Регламента слова "Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 N 1485-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" исключить;

3) в пункте 1 Регламента слова "Приказом ТФОМС Свердловской области от 05.06.2013 N 221 "О формировании паспорта медицинской организации в рамках развития региональной информационной системы" заменить словами "Приказом ТФОМС Свердловской области от 11.05.2016 N 211 "О ведении паспорта медицинской организации в рамках региональной информационной аналитической системы ТФОМС [А61] "Паспорт МО";

4) раздел II дополнить абзацем следующего содержания:

ЦС ЕРЗ

- центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц

5) пункты 4.2 - 4.6 Регламента изложить в следующей редакции:

"4.2. Направляет в СМО в соответствии с Договорами:

1) Акт сверки численности по состоянию на первое число месяца до 5 числа месяца, сформированный посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Справка по прикреплению";

2) изменение списка Застрахованных, прикрепившихся к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. доврачебной), с учетом реализации Застрахованным права выбора МО (врача), в форме Уведомления в случае отсутствия возможности загрузки сведений в PC ЕРЗ в соответствии с п. 4.3 настоящего Регламента.

4.3. При наличии возможности осуществляет загрузку в PC ЕРЗ сведений о прикреплении Застрахованных к МО посредством программного обеспечения МО с использованием Web-сервиса "ON-LINE загрузка сведений о прикреплении ЗЛ" в соответствии с Инструкцией пользователя.

4.4. Актуализирует сведения о прикреплении в PC ЕРЗ в течение трех рабочих дней после принятия Застрахованного на медицинское обслуживание (от даты страхования, даты заявления, даты достижения 18-летия и т.д.).

4.5. Осуществляет определение страховой принадлежности Застрахованных, указанных в Уведомлении, на основании электронных запросов к PC ЕРЗ:

1) на основании номера документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, в соответствии с Инструкцией по электронному запросу кода СМО;

2) на основании персональных данных Застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО".

4.6. Осуществляет в соответствии с разделами IV, V настоящего Регламента уточнение и обновление сведений, не прошедших ФЖ (сведения, не загруженные СМО в PC ЕРЗ), и включает актуализированные данные о прикреплении Застрахованного в следующее Уведомление с учетом возможности загрузки их СМО до 01 числа следующего месяца.";

6) дополнить Регламент пунктами 4.7 - 4.9 следующего содержания:

"4.7. Осуществляет прикрепление для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе профилактических мероприятий) лиц, застрахованных в других субъектах РФ, по заявлению в соответствии с порядком, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, в следующем порядке:

1) определяет страховую принадлежность по данным ЦС ЕРЗ на дату заявления посредством функции ПАС А43 "Поиск в ЕРЗ" (по фамилии, имени, отчеству, дате рождения, полу, типу и номеру полиса; при необходимости (дополнительно) по документу, удостоверяющему личность, СНИЛС);

2) уведомляет о прикреплении по заявлению ТФОМС субъекта РФ, где лицо застраховано по данным ЦС ЕРЗ;

3) при предъявлении случаев оказания профилактических мероприятий (диспансеризация, профосмотры) данным лицам посредством функции А60 "Работа со счетами" загружает сканированную копию заявления.

4.8. Несет ответственность за полноту, достоверность и актуальность предоставляемых сведений о прикреплении Застрахованных. Ведет работу по урегулированию разногласий между МО с привлечением СМО.

4.9. В случае отсутствия сведений о Застрахованном в PC ЕРЗ, ЦС ЕРЗ информирует граждан, являющихся Застрахованными в соответствии со статьей 10 Федерального закона об ОМС, о необходимости осуществления ими права выбора СМО.";

7) дополнить Регламент пунктами 5.3, 5.4 следующего содержания:

"5.3. Обеспечивает в PC ЕРЗ полноту сведений о месте регистрации/жительства ЗЛ, а также соответствие кода ОКАТО указанному адресу регистрации/жительства ЗЛ.

5.4. В соответствии с Договорами:

1) осуществляет контроль полноты и своевременности отражения в PC ЕРЗ сведений о прикреплении Застрахованных к МО для получения первичной медико-санитарной помощи, отражаемых в ежемесячных Актах сверки численности;

2) урегулирует разногласия по прикреплению между МО в целях защиты прав застрахованных по ОМС лиц, в том числе реализации ими права на выбор врача и медицинской организации.".

2. Руководителям медицинских организаций:

1) при организации работы по учету и передаче сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, руководствоваться Регламентом, с учетом изменений, внесенных настоящим приказом;

2) рекомендовать направить в ТФОМС Свердловской области заявку на подключение к Web-сервису "ON-LINE загрузка сведений о прикреплении ЗЛ" с предоставлением тестовых посылок и ответов после успешного прохождения тестирования в соответствии с Инструкцией пользователя.

3. Начальнику ГБУЗ СО "МИАЦ" Т.Ю. Трофимовой обеспечить организационно-методическое сопровождение внедрения в медицинских организациях, осуществляющих прикрепление к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи, Web-сервиса "ONLINE загрузка сведений о прикреплении ЗЛ".

4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу обеспечить контроль исполнением настоящего приказа медицинскими организациями города Екатеринбурга.

5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций при организации работы по учету и передаче сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, руководствоваться Регламентом, с учетом изменений, внесенных настоящим приказом.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.

Министр здравоохранения Свердловской области

А.И. Цветков

Директор ТФОМС Свердловской области

В.А. Шелякин