Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 10 октября 2018 г. N 1117
"О внесении изменений в постановление
Администрации городского округа
Краснотурьинск от 28.02.2011 N 265
"О порядке рассмотрения заявлений
о частичной компенсации расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг и выплаты этих
компенсаций отдельным категориям
граждан и многодетным семьям
Свердловской области, оказание мер
социальной поддержки которым относится
к ведению субъекта Российской
Федерации"

Приложение N 1
к порядку назначения и выплаты
компенсаций расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан, оказание
мер социальной поддержки которым
относится к ведению субъекта Российской
Федерации"

Форма

                                       В_________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       Полный адрес регистрации:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Паспорт: серия __________N _______

                                       Выдан ____________________________

                                                 (дата выдачи)

                                       Кем выдан ________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                       Страховой номер индивидуального

                                       лицевого счета (СНИЛС)____________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении компенсации расходов

  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, компенсации расходов

    на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в

                  многоквартирном доме

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг, компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в

соответствии ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

 установлена мера социальной поддержки по компенсации расходов на оплату

 жилого помещения и коммунальных услуг либо уплату взноса на капитальный

         ремонт общего имущества в многоквартирном доме)

по адресу:______________________________________________________________.

Являюсь_________________________________________________________________.

                     (указать льготную категорию)

Совместно проживающие члены семьи:

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Адрес регистрации

     Организацией,   начисляющей   мне   платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные  услуги  либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме, является___________________________________________

                                    (наименование организации, адрес)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

либо   уплату   взноса   на   капитальный   ремонт   общего  имущества  в

многоквартирном доме прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	Кредитную организацию: N _________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N_____________________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Отделение почтовой связи по адресу регистрации: ________________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

Номер строки	Наименование документов

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных услуг либо уплату взноса на капитальный ремонт

общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  в  течение  14  дней со дня

наступления    указанных    обстоятельств  и  представить  подтверждающие

документы.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных   видов)  либо  уплате  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества    в    многоквартирном    доме  выплата  компенсации  расходов

приостанавливается.

"__" __________ ____ г. ___________________

(дата) (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  право  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их  территориальным органам и подведомственным им

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

федеральной  почтовой связи, организациям, осуществляющим деятельность по

доставке    компенсаций,  ресурсоснабжающим  организациям,  организациям,

взимающим    платежи  за  жилищные  и  коммунальные  услуги,  управляющим

организациям,  товариществам  собственников  жилья и другим организациям,

учреждениям  и  ведомствам  с  целью  оказания мер социальной поддержки в

соответствии  с требованиями действующего законодательства, осуществления

и   выполнения  возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на

уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей, подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующий информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"____" _______________20____года ______________________

Регистрационный номер____________

(подпись специалиста)

                             Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в  случаях  представления  по собственной инициативе

документов,  предусмотренных  в  пунктах  9  и  10  Порядка  назначения и

выплаты  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  отдельным  категориям  граждан,  оказание мер социальной поддержки

которым  относится к ведению субъекта Российской Федерации, утвержденного

Правительством  Свердловской  области  от  26.06.2012 N 689-ПП "О порядке

назначения  и  выплаты  компенсаций расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг отдельным категориям граждан, оказание мер социальной

поддержки которым относится к ведению субъекта Российской Федерации.