Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 10.10.2018 N 1116
"О внесении изменений
в постановление Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 17.11.2009 N 1300
"О порядке рассмотрения заявлений
о частичной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг и выплаты
этих компенсаций отдельным
категориям граждан, оказание мер
социальной поддержки которым
относится к ведению
Российской Федерации"

Приложение N 1
к порядку
назначения и выплаты компенсаций
расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
оказание мер социальной
поддержки которым относится к ведению
Российской Федерации"

Форма

                           В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           Полный адрес регистрации:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон ______________________________________

                           Паспорт: серия __________ N __________________

                           Выдан ________________________________________

                                               (дата выдачи)

                           Кем выдан ____________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Страховой номер индивидуального лицевого счета

                           (СНИЛС) ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении компенсации расходов

             на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу  назначить    компенсацию    расходов на оплату  жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии

_________________________________________________________________________

     (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым

      гражданину установлена мера социальной поддержки по оплате

                жилого помещения и коммунальных услуг)

по адресу:______________________________________________________________.

Являюсь_________________________________________________________________.

                      (указать льготную категорию)

Совместно проживающие члены семьи:

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Адрес регистрации

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные услуги, является ___________________________________________

                                    (наименование организации, адрес)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	Кредитную организацию: N _____________________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ____________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Отделение почтовой связи по адресу регистрации: _____________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы *:

Номер строки	Наименование документов

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  в  течение 14 дней со дня наступления

указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

"__" __________ ____ г. ___________________

(дата)                  (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  право  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их  территориальным органам и подведомственным им

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

федеральной      почтовой    связи,    ресурсоснабжающим    организациям,

организациям,  взимающим  платежи  за  жилищные  и  коммунальные  услуги,

управляющим  организациям,  товариществам  собственников  жилья  и другим

организациям,  учреждениям  и  ведомствам с цель. оказания мер социальной

поддержки  в  соответствии  с требованиями действующего законодательства,

осуществления   и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

Федерации  на  уполномоченный  орган  функций, полномочий и обязанностей,

подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующий информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"____" _______________ 20____ года ______________________

Регистрационный номер____________

(подпись специалиста)

                          Расписка-уведомление

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в  случаях  представления  по собственной инициативе

документов,  предусмотренных  в  пункте  9  Порядка  назначения и выплаты

компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг

отдельным  категориям  граждан, оказание мер социальной поддержки которым

относится  к  ведению  Российской Федерации, утвержденного Правительством

Свердловской  области  от  26.06.2012  N 688-ПП  "О  порядке назначения и

выплаты  компенсаций  расходов  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  отдельным  категориям  граждан,  оказание мер социальной поддержки

которым относится к ведению Российской Федерации.