Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
от 22.10.2018 N 2626-ПА

Приложение
к Порядку предоставления
ежегодной единовременной выплаты
членам семей участников ликвидации
последствий аварии на
Чернобыльской АЭС

                                                                    Форма

                              Начальнику управления социальных программ и

                              семейной политики Администрации города

                              ___________________________________________

                                                 (ФИО)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                                  (ФИО)

                              зарегистрированной (ого) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с    Положением   о   предоставлении   ежегодной

единовременной  выплаты  членам  семей  участников ликвидации последствий

аварии на Чернобыльской АЭС, прошу назначить мне, как ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать категорию получателя)

Выплату в размере 1000 (Одна тысяча) рублей 00 копеек.

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать кредитную организацию и номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	Наименование документа	Отметка о наличии
1
2
3
4
5

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  и  данные  ребенка  передавать третьим лицам при условии

соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью  реализации моих прав на

получение    мер    социальной   поддержки  и  социального  обслуживания,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____" _____________ 20__ года     ________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление о назначении Выплаты

с прилагаемыми документами принял:

"____" _____________ 20___ г. ___________________________________________

                    (должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление)