Раздел 4. Организационные технологии трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Уровни медицинских организаций в трехуровневой системе

Раздел 4. Организационные технологии трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Уровни медицинских организаций в трехуровневой системе

Трехуровневая система оказания медицинской помощи - способ организации медицинской помощи населению с использованием технологически ранжированных на уровни и методологически распределенных на последовательные периоды стандартизованных схем лечения пациентов. Их применение позволяет на каждом из этапов обеспечить минимально необходимый объем медицинской помощи и при этом исключить использование лечебных ресурсов избыточного или недостаточного уровня. Это иерархическая система, в которой медицинские организации, реализующие Территориальную программу, или их подразделения распределены по трем уровням в зависимости от наличия/отсутствия прикрепленного населения, видов и условий оказания медицинской помощи, набора профилей медицинских специальностей, применяемых медицинских технологий.

Основными принципами работы такой системы являются медицинская сортировка и определение индивидуальных маршрутов пациентов в зависимости от диагноза, тяжести состояния, прогноза течения заболевания, а также регламентация целей, задач, объемов и технического уровня оказания медицинской помощи в каждой медицинской организации.

Трехуровневая система организации оказания медицинской помощи обеспечивает возможность соблюдения порядков оказания медицинской помощи, выполнение стандартов медицинской помощи, сохранение преемственности и этапности диагностических и лечебных мероприятий, применение маршрутизации пациентов по уровням при различных заболеваниях и состояниях, а также единые подходы к финансированию оказанной медицинской помощи и контролю ее качества.

Подходы к распределению медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи и оплате за оказанную медицинскую помощь в зависимости от уровня медицинской организации содержатся в ежегодных методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направляемых в субъекты Российской Федерации ФФОМС, и ежегодных письмах Министерства здравоохранения Российской Федерации о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на очередной год.

Министерством здравоохранения Свердловской области ежегодно издаются приказы, определяющие маршрутизацию пациентов с заболеваниями различных профилей в медицинские организации в соответствии со структурой трехуровневой системы. В 2017 году были изданы приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.03.2017 N 370-п "Об организации оказания медицинской помощи взрослым больным с тяжелой и средне-тяжелой черепно-мозговой травмой в Свердловской области", от 22.03.2017 N 423-п "О маршрутизации взрослого населения Свердловской области для оказания офтальмологической помощи", от 01.04.2017 N 506-п "Об организации оказания медицинской помощи при ожоговой травме на территории Свердловской области", от 13.06.2017 N 995-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 декабря 2016 года N 2589-п "Об организации маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на территории муниципального образования "город Екатеринбург", от 29.09.2017 N 1668-п "О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.03.2017 N 423-п "О маршрутизации взрослого населения Свердловской области для оказания офтальмологической помощи", от 09.10.2017 N 1717-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области" и иные приказы.

Медицинские организации первого уровня преимущественно осуществляют комплекс мероприятий, включающий первичную профилактику, раннюю, наиболее распространенную и минимально затратную диагностику, лечение заболеваний и состояний без использования сложных и ресурсоемких методов, неотложную помощь при острых и внезапных заболеваниях и состояниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях, медицинскую реабилитацию, паллиативную помощь, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения. На первом уровне медицинская помощь оказывается преимущественно в амбулаторных условиях: в Свердловской области объем амбулаторной помощи, оказанной на первом уровне, составляет 64% от всей амбулаторной помощи в рамках Территориальной программы. Объем стационарной медицинской помощи, оказанной на первом уровне, составляет 35% от общего объема стационарной медицинской помощи, оказанной всеми медицинскими организациями - участниками Территориальной программы, объем медицинской помощи в дневных стационарах - 51%.

На первом уровне медицинскую помощь населению оказывают центральные городские и районные больницы, имеющие в своем составе ФАП и ОВП, участковые больницы и врачебные амбулатории, а также городские поликлиники. Кроме того, к медицинским организациям первого уровня относятся организации, оказывающие скорую медицинскую помощь.

Медицинские организации второго уровня преимущественно проводят комплекс мероприятий, включающий специальную диагностику и лечение заболеваний и состояний с использованием распространенных и отдельных сложных ресурсоемких, но не относящихся к высокотехнологичным видам, методик, а также медицинскую реабилитацию. На втором уровне населению оказывается преимущественно стационарная медицинская помощь (42% от всего объема стационарной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями - участниками Территориальной программы), а также первичная специализированная медико-санитарная помощь (консультативно-диагностическая) в амбулаторных условиях (30% от всего объема амбулаторной медицинской помощи по Территориальной программе). Оказание консультативно-диагностической медицинской помощи на втором уровне осуществляется в плановой форме по направлению участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов подразделений медицинских организаций первого уровня. В зависимости от медицинских показаний лечение, динамическое наблюдение и реабилитация пациента могут осуществляться на базе специализированных отделений второго уровня, при этом обеспечивается взаимодействие с участковым врачом-терапевтом. При наличии показаний пациент из амбулаторно-поликлинических подразделений второго уровня направляется на третий уровень.

На втором уровне трехуровневой системы медицинскую помощь населению оказывают центральные городские и районные больницы с широким набором профилей медицинской помощи (многопрофильные больницы, ММЦ), а также медицинские организации, оказывающие медицинскую помощи при социально значимых заболеваниях (противотуберкулезные, наркологические, онкологические, дерматовенерологические диспансеры, психиатрические больницы).

На 31.12.2017 во всех управленческих округах Свердловской области функционировали 16 многопрофильных ММЦ, которые равномерно распределены по территории Свердловской области с учетом обеспечения транспортной доступности и удаленности закрепленных медицинских организаций первого уровня от ММЦ (не более 150 км).

ММЦ имеют кадровый потенциал и оснащены лечебно-диагностическим оборудованием в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. В структуре всех ММЦ есть реанимационно-анестезиологические отделения и палаты интенсивной терапии. В 4 ММЦ (ГБУЗ СО "Городская больница город Каменск-Уральский", ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница", ГБУЗ СО "Городская больница N 4 город Нижний Тагил" и ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница") установлены ангиографические установки, что позволяет выполнять высокотехнологичные операции третьего уровня сложности по профилю "сердечно-сосудистая хирургия".

В целях повышения качества специализированной медицинской помощи, соблюдения требований порядков оказания медицинской помощи на базе ММЦ организованы травматологические и перинатальные центры, 21 ПСО для оказания неотложной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, нефрологические центры и центры амбулаторного диализа.

Для обеспечения круглосуточного консультирования тяжелых и диагностически неясных больных со специалистами медицинских организаций третьего уровня все ММЦ оснащены передвижными телемедицинскими установками.

Медицинские организации третьего уровня применяют для диагностики и лечения уникальные сложные и ресурсоемкие методы с научно доказанной эффективностью, относящиеся к ВМП. Доля специализированной медицинской помощи и ВМП, предоставляемой в организациях третьего уровня, в Свердловской области составляет 23% от всех объемов медицинской помощи, оказываемой в стационаре. Амбулаторная помощь на третьем уровне оказывается консультативно-диагностическими поликлиниками учреждений здравоохранения и медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти. Медицинская помощь в дневных стационарах в медицинских организациях третьего уровня представлена сложными и ресурсоемкими медицинскими технологиями, переведенными из круглосуточного стационара в дневной (в основном, в условиях однодневных дневных стационаров для проведения малоинвазивных, эндоскопических хирургических и гинекологических манипуляций).

К медицинским организациям третьего уровня в 2017 году относились 27 медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы, из них медицинских организаций частной формы собственности - 5.