Глава 24. Акушерско-гинекологическая служба

Глава 24. Акушерско-гинекологическая служба

В Свердловской области в службе родовспоможения в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи с учетом территориальных особенностей в каждом управленческом округе создан межтерриториальный перинатальный центр с отделением реанимации для новорожденных и отделением второго этапа их выхаживания. Для оказания амбулаторной помощи беременным работает ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (далее - ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР"), в котором проводятся пренатальная диагностика, неонатальный скрининг, оказывается медицинская помощь при бесплодии по проведению пренатальной диагностики, неонатального скрининга, оказанию помощи бесплодным парам. На базе МБУ "Центральная городская больница" N 7" города Екатеринбурга развернуто акушерское обсервационное отделение. Помощь беременным с экстрагенитальной патологией концентрируется в многопрофильном стационаре ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

В 2017 году в службе родовспоможения было обеспечено эффективное использование коечного фонда, материально-технической базы, кадров в учреждениях всех уровней, развитие стационарзамещающих подразделений с перераспределением туда объемов из круглосуточного стационара. Учреждениями третьего уровня была усилена выездная и организационно-методическая работа в учреждениях здравоохранения. Большое внимание уделялось проведению текущего аудита учреждений родовспоможения первого уровня.

Амбулаторно-поликлиническое звено службы родовспоможения и детства является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению. Работа амбулаторного звена службы охраны здоровья матери и ребенка на территории Свердловской области также выстроена на основе вертикального взаимодействия учреждений здравоохранения. В Свердловской области разработана и внедрена автоматизированная система "Региональный акушерский мониторинг", позволяющая количественно учитывать степень влияния патологических факторов на состояние здоровья и развитие осложнений во время родов, прогнозировать вероятность развития патологии беременности и неблагоприятного исхода родов у каждой беременной женщины, состоящей на учете в женской консультации.

С целью обеспечения взаимосвязи и координации деятельности учреждений родовспоможения Свердловской области, оптимизации функционирования трехуровневой системы, повышения качества диспансерного наблюдения беременных женщин, предупреждения материнских и перинатальных потерь, осуществления контроля своевременности оказания медицинской помощи по разделу "акушерство и гинекология" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.04.2013 N 402-п "Об организации Центра мониторинга беременных на базе ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1" в 2017 году работал Центр мониторинга беременных (далее - Центр). Сотрудники Центра в ежедневном режиме обеспечивали координацию деятельности учреждений родовспоможения Свердловской области. Центр мониторинга беременных оказывал консультативную помощь в круглосуточном режиме 365 дней в году. Кроме этого, в службе начат активный обмен телемедицинскими файлами. В целом по итогам работы в 2017 году проведено 4976 дистанционных консультаций, в том числе 970 телемедицинских консультаций.

Правительство Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации уделяют большое внимание развитию пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Свердловской области. Доля обследованных беременных женщин по новому алгоритму пренатальной диагностики от числа поставленных на учет в первый триместр беременности в 2017 году составила 97,4% (в 2016 году - 97,1%). Для повышения эффективности этой работы в Свердловской области сформирована сеть межмуниципальных кабинетов пренатальной диагностики на базе перинатальных центров, обеспечен сплошной скрининг беременных 1 и 2 триместра.

Для повышения качества проведения пренатальной диагностики особое внимание уделено вопросам поддержания квалификации врачей УЗИ. Во всех межмуниципальных кабинетах пренатальной диагностики врачи УЗИ ежегодно проходят специальную подготовку и подтверждают соответствие своей квалификации сертификату FMF (Фонд Медицины Плода). В каждом межмуниципальном кабинете пренатальной диагностики количество врачей определяется числом прикрепленного населения. Во всех кабинетах работают врачи-дублеры, имеющие специальную подготовку. С целью непрерывного повышения квалификации врачей УЗИ, проводящих скрининговые технологии, на территории Свердловской области внедрена практика сплошного контроля их работы врачами-кураторами из числа ведущих специалистов ультразвуковой пренатальной диагностики через автоматизированную систему. В обязанности врачей-кураторов входят проведение аудита, разбор сложных случаев и поздно выявленной патологии. На базе ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" внедрена система обучения на рабочем месте врачей УЗИ межмуниципальных кабинетов пренатальной диагностики. Дополнительно для них разработан план повышения квалификации с привлечением ведущих специалистов России. Проведение подобного рода обучения позволяет улучшить качество УЗИ и ультразвукового аудита.

В 2017 году в группу высокого риска по хромосомной патологии у плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11-14 недель были отнесены 1334 беременных Свердловской области. Все они прошли медико-генетическое консультирование на базе ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", 1121 беременной с целью установления или подтверждения пренатального диагноза были проведены инвазивные процедуры (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез). Выявлено 188 случаев хромосомной патологии у плода, из них 104 случая синдрома Дауна, 26 - синдрома Эдвардса, 10 - синдрома Патау, 9 - синдрома Шерешевского-Тернера, 2 - синдрома Кляйнфельтера.

В 2017 году в Свердловской области пренатально диагностированы 1259 случаев анатомических дефектов (врожденных пороков развития) у плода.

Все беременные с пренатально установленным диагнозом врожденных пороков развития у плода и хромосомной патологией были обследованы на областном пренатальном консилиуме. По итогам консилиума 416 беременностей были прерваны, в том числе в сроке беременности до 14 недель - в 68,0% случаев, до 22 недель - в 31,5% случаев и в 0,5% случаев - в сроке беременности более 22 недель.

Особое внимание уделяется вопросу дальнейшего снижения числа беременных, не прошедших комплекс пренатальной диагностики на экспертном уровне. В структуре причин 67,1% занимает поздняя первая явка в женскую консультацию для постановки на диспансерный учет, 21,1% - несостоявшийся выкидыш, 3,2% - отказ беременной от диагностики.

В 2017 году на территории Свердловской области родились 1562 новорожденных с анатомическими дефектами (врожденными пороками развития), из них в 81,2% случаях диагноз был установлен пренатально.

Родоразрешение беременных с диагностированными врожденными аномалиями (пороками развития) у плода организовано на базе ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" (областной перинатальный центр), в котором созданы все условия для обследования и лечения данных новорожденных, включая оперативное лечение.

Внедрение сплошной пренатальной диагностики 1 и 2 триместра, развитие неонатальной хирургии позволяет влиять на структуру младенческой смертности в части врожденных пороков развития. В Свердловской области в структуре младенческой смертности смертность от врожденных пороков развития составляет 0,7 промилле.

Охват неонатальным скринингом в 2017 году составил 99,8%. Ранее выявление врожденной патологии позволяет в будущем создать больному ребенку возможности и условия для нормального развития, получения образования, профессиональной подготовки, последующего трудоустройства и полноценной жизни. В то же время лечение таких детей требует больших финансовых средств. Данное направление требует дальнейшего развития, в том числе расширения перечня скринируемых заболеваний и внедрения подтверждающей диагностики.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.05.2016 N 734-п "О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" в 2017 году продолжена работа, направленная на оптимизацию работы по оказанию помощи при бесплодии в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи. В Свердловской области созданы 10 межтерриториальных кабинетов бесплодного брака (далее - МКББ) в городах Екатеринбурге, Алапаевске, Асбесте, Каменске-Уральском, Серове, Нижний Тагил, Красноуфимске, Первоуральске.

Целью создания МКББ явилась реализация комплекса организационных и медицинских мероприятий по своевременной диагностике и лечению бесплодия. Основные задачи работы МКББ:

1) консультирование пациентов с бесплодием;

2) проведение диагностических мероприятий для уточнения диагноза;

3) консервативное лечение бесплодия;

4) проведение хирургических методов обследования и лечения;

5) направление на вспомогательные репродуктивные технологии.

Курацию МКББ осуществляет ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", на базе которого работает отделение вспомогательных репродуктивных технологий. Финансирование деятельности МКББ осуществляется за счет средств ОМС.

Такая оптимизация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам обеспечила в 2017 году проведение 2775 процедур экстракорпорального оплодотворения, по итогам работы 2017 года частота наступления беременностей на цикл составила 29,3%.

В 2018 году планируется обеспечить медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств ОМС в объеме не менее 2900 процедур в год.

Число абортов, проведенных в медицинских организациях в Свердловской области, ежегодно стабильно снижается (рисунок 45). Так, с 2014 по 2017 год в Свердловской области абсолютное число абортов снизилось на 25,1% (с 37 557 в 2014 году до 28 071 в 2017 году). За 2017 год произошло снижение числа абортов на 4871 случай.

Рисунок 45

Динамика числа абортов на территории Свердловской области

При этом показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста и на 100 родившихся живыми и мертвыми в Свердловской области остается выше среднероссийского показателя (25,5 против 19,4 и 51,5 против 36,8 соответственно). Это свидетельствует о том, что переход к современному типу контроля рождаемости не завершен. Сегодня женщины делают аборты не потому, что отказываются предохраняться (удельный вес женщин Свердловской области, использующих методы контрацепции - 30,9%, в Российской Федерации - 23,6%), а в результате контрацептивных сбоев, которые, в свою очередь, являются следствием недостаточной контрацептивной грамотности.

В структуре абортов в Свердловской области зарегистрировано устойчивое снижение доли медицинских абортов по желанию женщины на 23,4% (с 27 493 в 2014 году до 20 903 в 2017 году). Положительным является опережающее снижение удельного веса прерываний беременности в возрастной группе 15-17 лет - с 1,3% в 2014 году до 0,9% в 2017 году. Кроме того, в Свердловской области сложилась устойчивая динамика снижения абсолютного числа самопроизвольных абортов - на 56,1% за 5 лет.

При оказании медицинской помощи должны быть обеспечены безопасность и качество проведения искусственного прерывания беременности. В связи с этим в Свердловской области продолжилось активное внедрение в практику технологии медикаментозного аборта. С 2014 года в 15 раз увеличилось число прерываний беременности медикаментозным (наиболее безопасным) методом. В 2017 году доля медикаментозного аборта в структуре прерываний беременности по желанию женщины составила 53,3% (в 2014 году - 25,0%).

Немаловажным направлением в снижении числа абортов является формирование у женщин осознания необходимости вынашивания (сохранения) беременности. В связи с этим особое внимание Министерством здравоохранения Свердловской области уделено развитию системы центров и кабинетов медико-социальной помощи беременным женщинам. В Свердловской области центры созданы во всех межтерриториальных перинатальных центрах, в городском перинатальном центре и областном перинатальном центре. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.07.2012 N 803-п "О создании научно-методического образовательного центра по организации психосоциальной помощи беременным женщинам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в службе охраны здоровья матери и ребенка" организован научно-методический образовательный центр по организации психосоциальной помощи беременным женщинам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в задачи которого входит обеспечение единого подхода при организации психологической и социальной помощи беременным женщинам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. Обеспечены условия для проведения дои постабортного консультирования. В службе родовспоможения работают 55 психологов, 70,0% женских консультаций укомплектованы кабинетом медико-социальной помощи. В рамках проводимой работы по итогам 2017 года проконсультированы 12 027 женщин. Каждая десятая беременная, первоначально обратившаяся за медицинской помощью по поводу аборта, отказывается от него и вынашивает беременность.

В рамках реализации постановления Правительства Свердловской области от 22.12.2016 N 904-ПП "Об утверждении Плана мероприятий по реализации I подэтапа третьего этапа (2016 - 2020 годы) Программы демографического развития Свердловской области на период до 2025 года, одобренной постановлением Правительства Свердловской области от 27.08.2007 N 830-ПП" Министерством здравоохранения Свердловской области разработан и реализуется план мероприятий по снижению количества абортов на 2017 - 2018 годы.