Глава 20. Паллиативная медицинская помощь, в том числе детям

Глава 20. Паллиативная медицинская помощь, в том числе детям

На территории Свердловской области в 2017 году паллиативная медицинская помощь оказывалась гражданам в соответствии с порядками оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 N 187н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению" и от 14.04.2015 N 193н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям" и Территориальной программой.

В 2017 году лицензию на оказание паллиативной медицинской помощи имели 78 медицинских организаций, из них 6 федеральных, 60 областных государственных, 10 муниципальных, 2 иной формы собственности.

В амбулаторных условиях паллиативная медицинская помощь оказывается в 70 кабинетах паллиативной медицинской помощи, в том числе специалисты кабинетов выезжают на дом к пациентам.

Отделения паллиативной медицинской помощи круглосуточного пребывания организованы в 7 учреждениях здравоохранения (ГБУЗ СО "СООД" (25 коек), ГБУЗ СО "Городская больница город Каменск-Уральский" (20 коек), ГБУЗ СО "Центральная городская больница город Кушва" (20 коек), ГБУЗ СО "Байкаловская центральная районная больница" (20 коек), ГБУЗ СО "Арамильская городская больница" (20 коек), ГАУЗ СО "Сухоложская районная больница" (20 коек), ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" (15 коек)) и МБУ "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" (30 коек). Также коечные мощности для оказания паллиативной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета были выделены в 2017 году в ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 91" ФМБА (город Новоуральск), ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 31" ФМБА (город Лесной), ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 32" ФМБА (город Заречный) и ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 121" ФМБА (город Нижняя Салда).

В ноябре 2017 года открыто отделение паллиативной медицинской помощи мощностью 10 коек на базе ГБУЗ СО "Ачитская центральная районная больница" для жителей Ачитского ГО, Артинского ГО, МО Красноуфимский округ, Нижнесергинского МР, Бисертского ГО, Михайловского МО и ГО Красноуфимск. Кроме того, организованы паллиативные койки на базе инфекционных отделений ГБУЗ СО "Красноуфимская районная больница", ГБУЗ СО "Полевская центральная городская больница", ГБУЗ СО "Городская инфекционная больница город Нижний Тагил" и ГАУЗ СО "Сухоложская районная больница" для паллиативного лечения больных СПИД в терминальной стадии.

Общий коечный фонд федеральных, областных и муниципальных медицинских организаций по профилю "паллиативная медицинская помощь" на 31.12.2017 составил 277 коек. Уровень обеспеченности койками для оказания паллиативной помощи составил 8,0 на 100 тыс. человек взрослого населения.

В 2018 году планируется дальнейшее увеличение коечной мощности паллиативных отделений круглосуточного стационара: в ГБУЗ СО "Ачитская центральная районная больница" - с 10 до 20 коек, в МБУ "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" - с 30 до 50 коек. Перевод паллиативного отделения из ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" в ГБУЗ СО "Карпинская центральная городская больница" также в перспективе позволит увеличить его коечную мощность с 15 до 20 коек. Будет продолжена работа по организации паллиативных коек на базе инфекционных отделений многопрофильных больниц для лечения больных СПИД в терминальной стадии.

С 2011 года на базе ГБУЗ СО "СООД" функционирует выездная служба хосписной (паллиативной) помощи. В 2017 году было осуществлено 1985 выездов бригады, из них 534 первичных выезда, 1631 повторный. Специалисты выездной службы корректировали лечение хронического болевого синдрома у пациентов на дому, делали перевязки, промывание и замену катетеров, проводили дезинтоксикацию, обработку ран и пролежней, консультировали больных и их родственников по вопросам энтерального питания, ухода за стомами, оказывали психологическую поддержку. Кроме того, врачи службы паллиативной помощи проводили телефонные консультации, касающиеся аспектов медико-социального ухода за тяжелобольными. В 2017 году было проведено 1685 телефонных консультаций.

На базе ГБУЗ СО "Верх-Нейвинская городская поликлиника" функционирует паллиативное отделение мощностью 25 коек как филиал хосписной службы ГБУЗ СО "СООД". В 2017 году в отделение были госпитализированы 419 пациентов.

Назначение и выписка лекарственных препаратов паллиативным больным осуществляются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".

В соответствии с планом мероприятий ("дорожной картой") "Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях", утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 01.07.2016 N 1403-р, и в целях совершенствования организации обеспечения населения наркотическими и ненаркотическими лекарственными препаратами для использования в медицинских целях Министерством здравоохранения Свердловской области приняты приказы от 21.11.2016 N 2097-п "О проведении проверок обеспечения населения наркотическими и психотропными лекарственными препаратами в медицинских целях и организации оказания паллиативной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Свердловской области" и от 12.01.2017 N 43-п "О Правилах ведения регистра лиц, получающих наркотические и ненаркотические лекарственные препараты в медицинских целях для обезболивания в учреждениях здравоохранения Свердловской области на амбулаторно-поликлиническом этапе".

На территории Свердловской области отпуск наркотических средств и психотропных веществ населению по амбулаторным рецептам осуществляют 69 аптек в 55 МО. В 9 МО отпуск наркотических средств и психотропных веществ населению по амбулаторным рецептам осуществляют 9 учреждений здравоохранения, имеющих лицензию на право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам, запланировано получение лицензий учреждениями здравоохранения еще в 2 МО. В 4 МО (Волчанский ГО, ГО Верхняя Тура, Сосьвинский ГО, ГО Нижняя Салда) обеспечение населения наркотическими и психотропными лекарственными препаратами по рецептам врача осуществляется через аптечные организации, расположенные в ближайших населенных пунктах, в соответствии с прикреплением. Данные о количестве отпущенных обезболивающих лекарственных препаратов по программам льготного лекарственного обеспечения в 2015 - 2017 годах приведены в таблице 48.

Кафедрой онкологии ФГБОУ ВО УГМУ организовано обучение по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи для врачей медицинских организаций в Свердловской области. Тематическое усовершенствование "Паллиативная помощь в общей лечебной сети" прошли более 300 врачей (терапевты, онкологи, неврологи, врачи ОВП). С 2013 года ГБПОУ "Свердловский областной медицинский колледж" проводит обучение на курсах повышения квалификации для медицинских сестер "Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалиста сестринского дела". Ежегодно 25-27 медицинских сестер получают сертификаты по паллиативной помощи.

Таблица 48

Количество отпущенных обезболивающих лекарственных препаратов по программам льготного лекарственного обеспечения в 2015 - 2017 годах

Номер строки	Год	Всего по программам льготного лекарственного обеспечения		В том числе неинвазивными лекарственными формами
		Рецептов/человек (процентов прироста к предыдущему году)	на сумму, тыс. рублей (процентов прироста к предыдущему году)	Рецептов (процентов прироста к предыдущему году)	на сумму, в тыс. рублей (процентов прироста к предыдущему году)
1.	2015	5141/1209	12 103,26	2291	10 491,7
2.	2016	6892/1664 (+34%/+37%)	22 130,9 (+82%)	3894 (+70%)	20 311,1 (+94%)
3.	2017	8338/1818 (+21%/+9%)	30 148,7 (+36%)	5498 (+41%)	28 246,6 (+39%)

28.12.2017 проведено видеоселекторное совещание специалистов Министерства здравоохранения Свердловской области по совершенствованию оказания паллиативной медицинской помощи населению Свердловской области по вопросам применения критериев принятия решения о необходимости оказания паллиативной медицинской помощи пациенту в амбулаторных и стационарных условиях и шкалы оценки общей активности больных при паллиативном лечении. В подведомственных медицинских организациях размещены информационные стенды с телефонами "горячей линии" по вопросам обезболивания и выписки обезболивающих препаратов.

Паллиативная медицинская помощь детям в Свердловской области начала развиваться с 2012 года, когда приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.03.2012 N 180-п "Об организации отделения выездной консультативной помощи детям с паллиативными состояниями" в структуре ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" была организована выездная консультативная служба в составе двух бригад для оказания комплексной помощи на дому детям с паллиативными состояниями. В течение 2012 года на базе ГБУЗ СО "Детская городская больница город Первоуральск" была сформирована еще одна выездная консультативная бригада.

С 2016 года на образовательном цикле повышения квалификации "Паллиативная помощь в педиатрии" (72 учебных часа) на базе ФГБОУ ВО УГМУ организовано обучение педиатров, неврологов, анестезиологов-реаниматологов. В ходе обучения рассматриваются и изучаются вопросы оценки и лечения болевого синдрома у детей, методы и принципы обезболивания, правила выписки наркотических лекарственных средств. Всего за период 2016 - 2017 годов обучено 117 врачей.

По состоянию на 31.12.2017 11 учреждений здравоохранения имеют лицензию на медицинскую деятельность по паллиативной медицинской помощи в педиатрии в амбулаторных условиях, из них 4 получили ее в 2015 году, 7 - в 2017 году, во исполнение приказов Министерства здравоохранения Свердловской области от 20.06.2017 N 1050-п "О совершенствовании организации паллиативной медицинской помощи детям на территории Свердловской области" и от 14.11.2017 N 1960-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 20.06.2017 N 1050-п "О совершенствовании организации паллиативной медицинской помощи детям на территории Свердловской области". В данных учреждениях здравоохранения также организована выездная консультативная помощь на дому детям с паллиативными состояниями. В 2018 году планируется получение лицензий 22 учреждениями здравоохранения.

В состав детской выездной паллиативной бригады входят врач-педиатр, врач-невролог, медицинские сестры по уходу за детьми, медицинские сестры по лечебному массажу, специалисты по социальной работе, клинический психолог и другие специалисты. Ежегодно осуществляется порядка 3000 выездов на дом к семьям, где есть дети с паллиативными состояниями (таблица 49). Среднегодовое количество выездов на дом к 1 паллиативному пациенту составляет 14.

Таблица 49

Динамика выездов бригад по оказанию паллиативной помощи детям на дому в 2012 - 2017 годах

Номер строки	Год	Количество выездов бригад (план) (единиц)	Количество выездов бригад (факт) (единиц)	Исполнение плана выездов (процентов)
1.	2012	-	910	-
2.	2013	2950	3089	104,7
3.	2014	2750	2765	100,5
4.	2015	3380	3481	103,6
5.	2016	3380	3380	100
6.	2017	3392	3647	107,5

При наличии медицинских показаний указанной категории детей оказывается вся необходимая медицинская помощь, направленная на улучшение качества жизни, включая высокотехнологичную медицинскую помощь в медицинских организациях за пределами Свердловской области.

С 2012 года формируется электронная база данных о детях с паллиативными состояниями. В 2013 году создан постоянно обновляемый Регистр детей с паллиативными состояниями, проживающих на территории Свердловской области. На 31.12.2017 в Регистре состояли 286 детей.

Для медицинского сопровождения детей с паллиативными состояниями, проживающими в отдаленных территориях, используется технология телемедицинского консультирования, в 2017 году проведено 97 телемедицинских консультаций (в 2016 году - 64).

В учреждениях здравоохранения внедрены в практику работы клинические рекомендации по фармакотерапии персистирующей боли у детей и подростков и методические рекомендации по обезболиванию взрослых и детей при оказании медицинской помощи.

С 2013 года специалистами паллиативной помощи осуществляется сопровождение детей с аппаратом инвазивной искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ) в домашних условиях. В 2017 году ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" заключило договор с некоммерческой организацией "Благотворительный фонд спасения тяжелобольных детей "Линия жизни" на обеспечение детей, находящихся на длительной респираторной поддержке в домашних условиях, аппаратами ИВЛ, оборудованием и расходными материалами на общую сумму 10 млн. рублей.

По состоянию на 31.12.2017 в Свердловской области на инвазивной и неинвазивной ИВЛ в домашних условиях находились 12 детей, из них 8 находились под патронатом некоммерческой организации "Благотворительный фонд спасения тяжелобольных детей "Линия жизни", 4 ребенка обеспечены аппаратами ИВЛ другими благотворительными фондами.

На длительной респираторной поддержке в отделениях анестезиологии и реанимации медицинских организаций находятся 9 детей, из них в ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Асбест" - 2 ребенка, в ГБУЗ СО "Детская городская больница город Нижний Тагил" - 1 ребенок, в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" - 4 ребенка, МАУ "Детская городская клиническая больница N 11" - 2 ребенка.

Помимо взаимодействия с некоммерческой организацией "Благотворительный фонд спасения тяжелобольных детей "Линия жизни" ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" сотрудничает с другими благотворительными фондами и волонтерскими организациями: фондом Ройзмана (город Екатеринбург), фондом развития паллиативной помощи детям "За детскую улыбку" (город Екатеринбург), фондами "Детский паллиатив" (город Москва), "Вера" (город Москва), "Подари жизнь" (город Москва), "Дети России" (город Москва), "Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи", волонтерской организацией "Редкие друзья".