Глава 21. Терапевтическая служба

Глава 21. Терапевтическая служба

Потребности населения Свердловской области в терапевтической помощи удовлетворяются сетью амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений дневного и круглосуточного пребывания медицинских организаций, а также специализированными, высокотехнологичными и реабилитационными центрами. Терапевтическая помощь на территории Свердловской области организована в соответствии с трехуровневой системой и оказывается в центральных районных и городских больницах, в составе которых имеются поликлиники, сельские амбулатории и общие врачебные практики, в ММЦ и региональных (областных) медицинских организациях, где организована консультативно-диагностическая и специализированная медицинская помощь, в том числе ВМП.

Оказание медицинской помощи больным терапевтического профиля организовано в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия". В соответствии с ним в медицинских организациях Свердловской области организованы амбулаторные терапевтические приемы, дневные терапевтические стационары и терапевтические отделения круглосуточного пребывания. Оказание медицинской помощи ведется врачами-специалистами терапевтических специальностей в соответствии с федеральными порядками оказания медицинской помощи по соответствующим профилям, а также приказами Министерства здравоохранения Свердловской области, принятыми во исполнение указанных порядков.

Численность врачей-терапевтов и врачей терапевтического профиля в медицинских организациях Свердловской области в 2017 году уменьшилась на 21 человека по сравнению с 2016 годом, а работающих в амбулаторно-поликлиническом звене - на 27 человек (таблица 56). Сократилось количество участковых врачей-терапевтов (в 2016 году - 560, в 2017 году - 551 человек), увеличилось количество гастроэнтерологов и эндокринологов.

Таблица 56

Численность врачей терапевтического профиля

(абсолютное число)
Номер строки	Врачи терапевтического профиля	Число врачей (физических лиц) в целом по медицинским организациям		Число врачей (физических лиц) в амбулаторно-поликлиническом звене
		2016 год	2017 год	2016 год	2017 год
1	2	3	4	5		6
1.	Терапевты, всего	1259	1249	942		919
2.	из них: терапевты участковые	560	551	560		551
3.	пульмонологи	70	67	32		29
4.	ревматологи	52	48	39		34
5.	кардиологи	295	290	80		80
6.	гастроэнтерологи	88	92	51		54
7.	нефрологи	53	46	18		17
8.	эндокринологи	133	136	107		111
9.	аллергологи	39	35	33		30
10.	гематологи	29	34	11		12
11.	физиотерапевты	95	95	43		43

Обеспеченность врачами-терапевтами на 10 тыс. человек населения в 2017 году составила 4,1 по занятым должностям и 3,0 - по врачам (физическим лицам), при этом коэффициент совместительства врачей-терапевтов составил 1,36 (в 2016 году -1,38).

В таблице 57 представлены данные об укомплектованности штатных должностей врачами терапевтического профиля в медицинских организациях Свердловской области.

В 2017 году в медицинских организациях Свердловской области было 978,5 ставки участковых врачей-терапевтов, что на 127 ставок больше, чем в 2016 году, при этом количество физических лиц, занимающих эти ставки, сократилось с 560 до 551 человека. Лишь 312 участковых врачей-терапевтов (24%) имели квалификационную категорию. Количество ставок врачей ОВП, оказывающих медицинскую помощь преимущественно сельскому населению Свердловской области, в 2017 году составило 238,75, при этом количество физических лиц врачей ОВП сократилось со 181 до 160 человек, а укомплектованность - соответственно с 74,3% до 67,0%. Квалификационную категорию имеют 35 врачей ОВП (22%).

Таблица 57

Укомплектованность медицинских организаций врачами терапевтического профиля

(процентов)
Номер строки	Врачи терапевтического профиля	Укомплектованность врачами (физическими лицами)
		2016 год	2017 год
1.	Терапевты, всего	69	64
2.	из них: терапевты участковые	66	56
3.	пульмонологи	70	69
4.	ревматологи	84	78
5.	кардиологи	72	74
6.	гастроэнтерологи	85	87
7.	нефрологи	64	7457
8.	эндокринологи	80	8778
9.	аллергологи	83	5774
10.	гематологи	69	81
11.	физиотерапевты	65	72

Из 1095 врачебных участков и участков ОВП врачебным персоналом укомплектовано менее половины, на остальных медицинскую помощь оказывают фельдшеры в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты". Проблема острого дефицита участковых врачей-терапевтов должна быть решена с введением процедуры аккредитации врачей и постепенным замещением фельдшеров на врачебных участках выпускниками медицинских вузов.

Наилучшие показатели укомплектованности участковыми врачами-терапевтами (более 100%) отмечаются в ГБУЗ СО "Артинская центральная районная больница" (125%), ГБУЗ СО "Карпинская центральная городская больница" (111%), ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им П. Д. Бородина" (109%). Полностью укомплектованы еще 8 учреждений здравоохранения (ГБУЗ СО "Верхнесалдинская центральная городская больница", ГБУЗ СО "Новолялинская районная больница", ГБУЗ СО "Горноуральская районная больница", ГБУЗ СО "Талицкая центральная районная больница", ГБУЗ СО "Туринская центральная районная больница", ГБУЗ СО "Городская больница ЗАТО Свободный", ГБУЗ СО "Бисертская городская больница", ГБУЗ СО "Малышевская городская больница"). Отсутствуют участковые врачи-терапевты в ГБУЗ СО "Ивдельская центральная районная больница", ГБУЗ СО "Верхотурская центральная районная больница", ГБУЗ СО "Пышминская центральная районная больница", ГБУЗ СО "Волчанская городская больница".

В 2017 году зарегистрировано 4 183 689 посещений к врачам терапевтического профиля в учреждениях здравоохранения Свердловской области (в 2016 году - 5 745 143).

Дневные стационары терапевтического профиля работают в 80 учреждениях здравоохранения Свердловской области, число мест терапевтического профиля в них в 2017 году составило 3831, увеличившись в сравнении с 2016 годом на 34%. Всего за 2017 год в дневных стационарах пролечено 110 222 пациента, средняя длительность госпитализации составила 9,4 дня, место работало (было занято пациентом) 272,9 дня в году (таблица 58).

Таблица 58

Показатели деятельности дневных терапевтических стационаров

Номер строки	Показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Число мест, единиц	2654	3189	3167	2856	3831
2.	Число пролеченных больных, человек	67 433	77 131	72 226	74 440	110 222
3.	Работа места, дней в году	291,7	259,7	230,0	261,3	272,9

Максимальные показатели продолжительности госпитализаций больных терапевтического профиля в дневной стационар, превышающие 13 пациенто-дней, отмечались в ГБУЗ СО СОКПН ГВВ (13,7 дня), ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" (13,4 дня), ООО "Клиника Павлова" (13,1 дня).

В 2017 году количество коек терапевтического профиля увеличилось на 37 за счет увеличения числа коек неврологического, ревматологического, гастроэнтерологического профилей (таблица 59). Количество терапевтических коек при этом сократилось на 115 единиц, или на 4,3%. Коечный фонд всех специальностей терапевтического профиля составил 7459 коек (из них терапевтических - 34,3%).

Таблица 59

Динамика коечного фонда по терапевтическим профилям в Свердловской области за 2012 - 2016 годы

(абсолютное число)
Номер строки	Профиль коек	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Терапевтические	3457	3300	2710	2674	2559
2.	Кардиологические	1890	1790	1676	1635	1633
3.	Гастроэнтерологические	465	431	274	362	357
4.	Аллергологические	1	1	1	6	1
5.	Эндокринологические	199	199	189	194	194
6.	Гематологические	93	108	112	112	122
7.	Нефрологические	205	215	205	205	207
8.	Неврологические	2322	2147	1791	1751	1890
9.	Ревматологические	140	144	79	79	90
10.	Пульмонологические	402	402	357	404	406
11.	Всего	9174	8737	7394	7422	7459

В 2017 году в 78 круглосуточных стационарах в терапевтических отделениях пролечены 79 535 пациентов, средняя продолжительность лечения составила 10,8 дня, работа койки - 309,1 дня в году, уровень летальности - 2,2% (таблица 60).

Таблица 60

Показатели деятельности круглосуточных стационаров по профилю "терапия"

Номер строки	Показатель	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Число коек, единиц	2710	2674	2559
2.	Число пролеченных больных, человек	78 472	77 100	79 535
3.	Средний срок лечения, дней	10,9	10,5	10,1
4.	Работа койки, дней в году	321,0	307,8	304,7
5.	Летальность на койке, процентов	2,06	2,0	2,2

Отделения мощностью менее 15 терапевтических коек работали в 2017 году в 9 учреждениях здравоохранения, 15-30 коек - в 14 учреждениях, 31-60 коек - в 18 учреждениях, 61-100 коек - в 9 учреждениях. В основном терапевтические койки развернуты на первом уровне оказания медицинской помощи в трехуровневой системе. Рост уровня летальности на терапевтических койках указывает на соблюдение медицинскими организациями принципов отбора пациентов на круглосуточную койку, маршрутизации в трехуровневой системе, когда тяжелые больные по медицинским показаниям переводятся в медицинские организации второго и третьего уровня для оказания помощи требуемого объема.

Основными направлениями работы терапевтической службы Свердловской области в 2017 году были:

1) снижение смертности взрослых больных от БСК, болезней органов дыхания и пищеварения за счет своевременной диагностики и эффективного лечения заболеваний в соответствии с федеральными порядками оказания медицинской помощи, стандартами и национальными клиническими рекомендациями;

2) организация диспансеризации и диспансерного наблюдения больных терапевтического профиля, раннее выявление онкологических заболеваний;

3) популяризация здорового образа жизни, профилактических мероприятий при основных неинфекционных и инфекционных заболеваниях;

4) организация маршрутизации пациентов по терапевтическим профилям в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и приказами Министерства здравоохранения Свердловской области;

5) организация работы с регистрами больных по отдельным нозологическим группам терапевтического профиля, регистрами больных орфанными заболеваниями, а также регистрами инвалидов по общему заболеванию.

Кардиологическая служба

Кардиологическая служба Свердловской области представлена сетью поликлинических врачебных приемов и специализированных отделений стационаров. Функционируют два региональных сосудистых центра и 13 ПСО кардиологического профиля. Для оказания помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС), который является одним из основных диагнозов класса БСК, формирующих смертность, в семи медицинских организациях установлены коронарографические установки, четыре из них работают 24 часа семь дней в неделю, что позволяет своевременно оказывать ВМП больным с ОКС. ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" является одним из двух региональных сосудистых центров Свердловской области, осуществляет диагностическую, лечебно-профилактическую, реабилитационную, консультативную, научную, учебную и организационно-методическую работу.

Во всех ПСО проводится мониторинг заболеваемости и смертности от БСК. Ежегодно в Свердловской области регистрируется более 25 тыс. случаев ОКС, из них - острый инфаркт миокарда диагностируется у более 7500 пациентов. Созданная система ПСО позволяет госпитализировать 83% больных с острым инфарктом миокарда в первые 12 часов от начала заболевания в специализированные отделения, где используются современные методы лечения. В целях улучшения ранней диагностики ОКС и взаимодействия специалистов учреждений здравоохранения с региональными и сосудистыми центрами и ПСО все они оснащены телемедицинскими установками для проведения телеконсультаций больных с ОКС и определения медицинских показаний к переводу больных на следующий уровень в трехуровневой системе оказания медицинской помощи с целью проведения рентгенэндоваскулярных лечебно-диагностических операций.

В 2017 году в Свердловской области на 4,6% снизилось число штатных должностей кардиологов - с 409,25 в 2016 году до 390. Эти штатные должности занимали 290 врачей-кардиологов (в 2016 году - 294), из них 105 врачей-кардиологов (36,2%) - в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории МО "город Екатеринбург".

В 2017 году в стационарах Свердловской области работали 210 врачей-кардиологов (в 2016 - 214), в поликлинической службе - 80 врачей-кардиологов (в 2016 году - 80). Распределение врачей-кардиологов по управленческим округам Свердловской области неравномерно, среднеобластной показатель обеспеченности кардиологами по занятым должностям снизился в сравнении с 2016 годом, составил 0,9 врача-кардиолога на 10 тыс. человек населения (по Российской Федерации - 0,9) и достигался в основном за счет МО "город Екатеринбург". Изменился и возрастной состав кардиологических кадров - врачи пенсионного возраста уходят, их заменяют молодые специалисты, в связи с чем доля кардиологов с квалификационной категорией уменьшилась с 54% в 2013 году до 45% в 2017 году.

Имеет место некоторое уменьшение количества кабинетов врачей-кардиологов, что связано с дефицитом кадров амбулаторного звена, особенно в малых городах.

Количество амбулаторных посещений к врачам-кардиологам (включая профилактические) в Свердловской области в 2017 году составило 262 654, в том числе сельскими жителями - 19 774 (7,5% от количества всех посещений), для сравнения, в 2016 году - 278 725, в том числе сельскими жителями - 24 283 (8,7% от количества всех посещений).

Показатель обеспеченности взрослого населения Свердловской области кардиологическими койками в 2017 году составил 4,96 койки на 10 тыс. человек взрослого населения, что на 5,5% больше, чем в 2016 году (4,7 койки). Число кардиологических коек на 01.01.2018 составило 1633 (в 2016 году - 1635, в 2013 году - 1890). Таким образом, в Свердловской области за пять лет было сокращено 257 кардиологических коек за счет организации ПСО. При общей тенденции к сокращению кардиологических коек эффективность их использования растет за счет сокращения средней длительности пребывания пациента на койке (с 12,9 дня в 2013 году до 10,7 дня в 2017 году), развития сети дневных стационаров.

Маршрутизация пациентов с ОКС, нарушениями ритма сердца и проводимости, требующих диагностики и лечения с применением рентгенэндоваскулярных методов, определена приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.03.2016 N 371-п "О маршрутизации больных с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма сердца и проводимости, требующих диагностики и лечения с применением рентгенэндоваскулярных методов".

Проведение тромболитической терапии организовано практически во всех медицинских организациях, расположенных на территории Свердловской области. Всего за 2017 год проведено 1014 процедур тромболизиса, или в 24,4% всех случаев острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (в 2016 году - 1075 процедуры, или 24,9%, в Российской Федерации в 2016 году - 26,8%) (рисунок 37).

Рисунок 37

Доля проведения тромболитической терапии от общего числа больных с ОКС с подъемом сегмента ST и уровень летальности от острого инфаркта миокарда в динамике (процентов)

Снижение частоты проведения тромболитической терапии в динамике за последние 5 лет обусловлено увеличением числа чрескожных вмешательств при инфаркте миокарда с целью проведения операций стентирования коронарных артерий. По сравнению с 2013 годом количество случаев стентирования коронарных артерий увеличилось на 29,2%. Динамика количества таких операций в медицинских организациях Свердловской области представлена на рисунке 38. В 2017 году рентгенэндоваскулярные вмешательства проводились в учреждениях здравоохранения в городах Екатеринбурге, Нижний Тагил, Каменске-Уральском, Краснотурьинске, Ирбите, отделения сердечно-сосудистой хирургии развернуты в 8 ПСО. В 2017 году выполнено 10 367 кардиохирургических операций, в том числе 5723 по поводу стентирования, из них в экстренном порядке - 4416 (80%).

Рисунок 38

Динамика количества операций стентирования коронарных артерий в медицинских организациях Свердловской области в 2013 - 2017 годах

В Свердловской области отмечается стабильный рост количества операций аортокоронарного шунтирования пациентам с ишемической болезнью сердца - ежегодно на 2,3-2,5%, в 2017 году количество операций увеличилось на 2,6% по сравнению с 2016 годом. Данный вид ВМП оказывается специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" и ГБУЗ СО "СОКБ N 1". Динамика количества операций аортокоронарного шунтирования пациентам с ишемической болезнью сердца представлена на рисунке 39.

Рисунок 39

Динамика количества операций аортокоронарного шунтирования пациентам с ишемической болезнью сердца в медицинских организациях Свердловской области в 2013 - 2017 годах

Созданная в 2010 году система кардиологического кураторства учреждений здравоохранения, расположенных на территориях МО, врачами-кардиологами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" совершенствуется и продолжает успешно функционировать. Постоянно ведется организационно-методическая работа с ММЦ Свердловской области по вопросам оказания помощи, маршрутизации, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, кураторы оказывают врачебную консультативную помощь. В 2016 году организационно-методический отдел и врачи-кураторы ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" провели 45 телеконференций с медицинскими организациями Свердловской области.

В апреле 2012 года в Свердловской области была организована дистанционно-консультативная служба по приему ЭКГ из ММЦ в режиме онлайн. Внедрение технологии дистанционной передачи ЭКГ позволило повысить своевременность выявления неотложных кардиологических состояний и сократить время доставки больного в медицинское учреждение согласно маршрутизации. Все ЭКГ, регистрируемые работниками ОВП, ФАП, бригадами СМП, передаются в близлежащие ММЦ, где работают врачи-консультанты, которые при необходимости в режиме онлайн могут связаться со специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", дистанционно провести консилиум и принять коллективное решение в сложной клинической ситуации. Специалистами ММЦ за 2016 год принято 15 077 ЭКГ, специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" - 3404 ЭКГ, диагностировано 1455 инфарктов. Показатели деятельности ММЦ в Свердловской области и дистанционно-консультативной службы ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" в 2016 году представлены на рисунках 40 и 41 и в таблице 61.

Рисунок 40

Структура консультационных приемов ЭКГ специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" за 2017 год (процентов)

Рисунок 41

Структура консультационных приемов ЭКГ специалистами ММЦ за 2017 год (процентов)

Таблица 61

Мероприятия для улучшения контроля качества в лечении больных с ОКС и снижения смертности, проводимые ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" с МО Свердловской области в 2015 - 2017 годах

(абсолютное число)
Номер строки	Мероприятия	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Телеконференции из них:	-	91	45
2.	клинические разборы	-	32	7
3.	обсуждение историй болезни умерших пациентов	-	21	41
4.	изучение амбулаторных карт	-	-	5
5.	Лекции, прочитанные по видеоконференцсвязи	-	4	8
6.	Выезды врачей-кураторов в прикрепленные МО из них:	58	24	21
7.	проверено историй болезни	179	90	45
8.	проверено амбулаторных карт	30	40	57
9.	консультаций пациентов	18	9	37
10.	клинических разборов	23	23	10
11.	прочитано лекций	31	24	22
12.	проведено круглых столов	-	2	2
13.	проведено семинаров	4	3	1
14.	Мероприятия, проведенные на базе ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии"
15.	Проверка историй болезни	100	148	147
16.	Проверка амбулаторных карт	535	606	686
17.	Количество занятий в кардиошколе для врачей Свердловской области	-	7	1
18.	Количество врачей, участвовавших в занятиях кардиошколы	-	139	39
19.	Проведение плановых выездных проверок	1	-	11
20.	Проведение документарных проверок	14	28	63
21.	Работа экспертной группы территориальной аттестационной комиссии
22.	Проведено заседаний	4	4	7
23.	Аттестовано врачей	16	10	27
24.	Принято решений о целесообразности назначения лекарств по файлу исключения	28	34	27

Неврологическая служба

Неврологическая служба Свердловской области представлена 305 кабинетами врача-невролога в амбулаторной сети (в том числе специализированными приемами по профилям медицинской помощи: 4 ангионеврологическими, 3 вертебрологическими, 2 эпилептологическими, 1 по клещевым инфекциям, 1 по рассеянному склерозу, 2 по дегенеративной патологии центральной нервной системы) и 41 неврологическим отделением в стационарах учреждений здравоохранения, включая 21 ПСО для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК), один региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ СО "СОКБ N 1" и один городской сосудистый центр на базе МАУ "ГКБ N 40". Кроме того, в составе терапевтических отделений развернуто 225 неврологических коек.

Каждое сосудистое отделение оснащено компьютерным томографом и ультразвуковой аппаратурой для допплерографии, что позволяет верифицировать диагноз заболевания с первых минут его развития. Охват пациентов с ОНМК диагностикой с помощью компьютерной томографии в 2016 году составил 77% (18 455 больных), в 2017 год охват больных с подозрением на ОНМК исследованиями с применением компьютерного томографа составил 90% (10 651 больной, выполнено 26 833 исследования).

Кадровый потенциал неврологический службы - это 612 врачей-неврологов, из них 48% аттестованы на квалификационную категорию. За 2017 год количество врачей-неврологов снизилось на 3,1%. Удельный вес врачей неврологов - 5% от общего числа врачей в Свердловской области. Обеспеченность врачами-неврологами составляет 1,5 врача на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 1,9). С 2014 года в Свердловской области стало на 10,6% неврологов меньше. За счет сокращения штатных должностей с 2013 года на 12,3% укомплектованность их физическими лицами выросла с 61% в 2013 году до 72% в 2017 году. В Свердловской области сохраняется большой кадровый дефицит неврологов.

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы представлены в таблице 62. В 2017 году было всего 1 735 448 посещений к врачам-неврологам; 726 328 (41,8%) пациентов обратились к врачу в связи с заболеванием, остальные - в связи с медицинскими осмотрами, консультациями, необходимостью оказания неотложной помощи. Количество посещений в 2017 году в сравнении с аналогичным показателем 2016 года осталось практически неизменным.

Таблица 62

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы

Номер строки	Показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год	Отношение уровня 2017 года к уровню 2016 года (процентов)
1.	Количество посещений к врачу-неврологу, единиц	1 961 117	1 958 871	1 871 859	1 742 358	1 735 448	-0,4
2.	из них сельскими жителями	171 753	199 982	166 878	173 524	150 967	-13
3.	Обратились в связи с заболеванием, человек	909 820	860 469	826 645	734 949	726 328	-1
4.	Доля посещений в связи с заболеванием от числа всех посещений, процентов	46,4%	43,90%	44,10%	42,18%	41,85%	-1
5.	Посещений на дому, всего	14 065	11 163	12 437	9851	7737	-21
6.	по заболеванию	13 620	10 923	11 178	9539	7549	-21

Коечный фонд неврологического профиля для взрослого населения в 2017 году практически не изменился и составил 1750 коек. Обеспеченность неврологическими койками для взрослых в 2017 году составила 4,2 койки на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 7,6). Динамика коечного фонда неврологического профиля представлена на рисунке 42.

Рисунок 42

Динамика коечного фонда неврологического профиля в 2013 - 2017 годах (количество коек)

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля представлены в таблице 63. В 2017 году всего была 52 321 госпитализация, из них 60% - лиц старше 60 лет. Работа койки составила 308 дней (несколько снизилась в сравнении с 2016 годом) при средней продолжительности госпитализации 11,3 дня (в сравнении с 2016 годом она уменьшилась на 0,9%).

Таблица 63

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля в 2013 - 2017 годах

Номер строки		Показатель работы койки	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год	Отношение уровня 2017 года к уровню 2016 года (процентов)
1.	Поступило больных в стационар, человек		55 258	54 196	48 942	47 040	52 321	11,2
2.	в том числе сельских жителей, человек		6364	7347	6499	6204	7769	25,2
3.	Из числа поступивших в возрасте 60 лет и старше, человек		31 506	31 801	30 537	29 734	31 416	5,7
4.	Выписано больных, человек		52 653	51 006	47 174	45 543	51 682	13,5
5.	Умерли, человек		2914	3068	1301	1345	1351	0,4
6.	Летальность, процентов		5,20	5,67	2,68	2,87	2,61	-9,1
7.	Проведено больными койко-дней		744 843	688 573	576 199	535 155	582 382	8,8
8.	Работа койки, дней в году		320,2	318,8	320,5	310,6	308	-0,8
9.	Оборот койки, раз в году		23,8	25,1	27,1	27,3	27,5	0,7
10.	Средняя длительность лечения в стационаре		13,4	12,7	11,9	11,4	11,3	-0,9
11.	Среднее время простоя койки, дней		1,9	1,9	1,7	2	2,1	5,0

В связи с особенностями состояния неврологических больных (в том числе перенесших ОНМК и ограниченных в движении) в неврологической службе активно применяются телемедицинские технологии, особенно для больных с тяжелым поражением центральной нервной системы. В 2017 году проведено 1110 телемедицинских консультаций (в 2016 году - 1035 консультаций).

Телемедицинские технологии применяются и в амбулаторном звене. В 2017 году неврологами поликлиники ГБУЗ СО "СОКБ N 1" проведено на 4,7% телеконсультаций больше, чем в 2016 году.

Приоритетным направлением неврологической службы является оказание помощи больным с ОНМК. В ПСО и региональном сосудистом центре оказание помощи таким больным организовано в соответствии с федеральным порядком и международными рекомендациями, с использованием современных технологий, в том числе технологий тромбэкстракции и внутривенного тромболизиса, позволяющих во многих случаях достичь восстановления утраченных функций и избежать инвалидизации пациента. В 2017 году в Свердловской области было зарегистрировано 25 252 пациента с ОНМК (в 2016 году - 23 998), из них 16 311 - с ишемическим инсультом, 2524 - с геморрагическим инсультом и 6417 пациентов - с транзиторной ишемической атакой. Охват пациентов с ОНМК специализированной помощью составил 88%. В 2015 - 2017 годах отмечалось некоторое повышение заболеваемости ОНМК (до 736 случаев на 100 тыс. человек взрослого населения) и смертности от них (до 125 на 100 тыс. человек взрослого населения). Летальность от ОНМК в ПСО в 2017 году составила 10,7%.

Одним из основных показателей эффективности деятельности ПСО является использование технологии внутривенного тромболизиса у больных с ишемическим инсультом. Это единственный метод реперфузионной терапии, который позволяет увеличить число полностью восстановившихся больных в 1,5-2,8 раза в зависимости от времени начала терапии (уровень доказательности 1А по Оксфордской шкале доказательной медицины).

Динамика проведения внутривенного тромболизиса у больных с ишемическим инсультом в Свердловской области в абсолютных цифрах представлена на рисунке 43.

Рисунок 43

Динамика числа случаев проведения внутривенного тромболизиса у больных с ишемическим инсультом в Свердловской области в 2009 - 2017 годах (количество операций)

Средний процент выполнения тромболитической терапии по Свердловской области в 2017 году составил 4,5% при целевом по Российской Федерации 5,0%, проведен 621 тромболизис (рисунок 43). Существенно увеличилось число тромболизисов при ишемическом инсульте, выполняемых в ПСО города Екатеринбурга (276 процедур по сравнению со 182 в 2016 году).

Пульмонологическая служба

В пульмонологической службе Свердловской области в 2017 году работали 40 пульмонологических кабинетов и 11 стационарных отделений, где развернуто 456 пульмонологических коек (в том числе 50 детских), из которых 326 коек - в учреждениях второго уровня и 80 - в учреждениях третьего уровня. Обеспеченность пульмонологическими койками составила, как и в 2016 году, 1,1 койки на 10 тыс. человек населения. Работа койки снизилась по сравнению с 2016 годом на 8,4% - с 326,4 дня в 2016 году до 299 дней в 2017 году.

В 2017 году зарегистрировано 117 035 посещений к врачам-пульмонологам (в 2016 году - 113 778), из них по поводу заболеваний - 5767 (в 2016 году - 6909).

Обеспеченность врачами-пульмонологами в 2014 - 2017 годах оставалась стабильной - 0,2 врача на 10 тыс. человек населения (70 врачей в 2016 году, 67 - в 2017 году, из них 29 - в поликлинике). Коэффициент совместительства в 2017 году не изменился и составил 1,4.

Гастроэнтерологическая служба

На 31.12.2017 гастроэнтерологическая служба Свердловской области была представлена 54 амбулаторными приемами врачей-гастроэнтерологов в 36 медицинских организациях в Свердловской области разного уровня, 7 специализированными отделениями в стационарах для взрослых (248 коек) и 1 отделением для детей (35 коек), а также 75 специализированными койками в 5 стационарах города Екатеринбурга и Свердловской области (всего 358 коек) и ГАУЗ СО "Областная специализированная больница восстановительного лечения "Маян" (70 коек) (рисунок 44).

Работает областной гепатологический центр на базе ГБУЗ СО "СОКБ N 1", а также городской центр лечения язвенной болезни на базе ООО Медицинское объединение "Новая больница". Областной гепатологический центр ГБУЗ СО "СОКБ N 1", кроме того, является организационно-методическим центром по оказанию гастроэнтерологической помощи населению Свердловской области; на его базе организована трансплантационная помощь пациентам с терминальными стадиями болезней печени, медицинская помощь больным с хроническими вирусными гепатитами.

Количество врачей-гастроэнтерологов увеличилось с 2013 года на 15% (с 80 до 92), а за 2017 год - на 5,8% (в основном за счет врачей амбулаторного приема), что не отразилось на обеспеченности населения врачами-гастроэнтерологами (0,2 врача на 10 тыс. человек населения), но привело к снижению коэффициента совместительства на 21,9% (с 1,4 в 2013 году до 1,1 в 2017 году). В 2017 году снизилось количество аттестованных специалистов (на 6,9% по отношению к 2016 году и на 16,8% по отношению к 2013 году) в связи с пополнением службы молодыми специалистами. В 2017 году первичную специализацию получили 19 врачей, из которых большинство работают в частных медицинских организациях.

Отсутствуют врачи-гастроэнтерологи в учреждениях здравоохранения Восточного управленческого округа Свердловской области, недостаточно обеспечен врачами Северный управленческий округ Свердловской области. В вышеуказанных управленческих округах пациенты с гастроэнтерологической патологией наблюдаются врачами-терапевтами, а амбулаторную консультативную помощь получают у врачей-гастроэнтерологов консультативной поликлиники ГБУЗ СО "СОКБ N 1". Только в трех ММЦ из 14 имеются приемы врача-гастроэнтеролога.

В 2017 году возросли средние сроки пребывания на круглосуточной гастроэнтерологической койке с 9 дней в 2013 году до 11,1 дней в 2017 году (на 23,3%), что связано с увеличением количества поступающих больных в тяжелом состоянии.

Рисунок 44

Динамика количества гастроэнтерологических коек в Свердловской области в 2013 - 2017 годах

Служба аллергологии и иммунологии

Служба аллергологии и иммунологии Свердловской области представлена кабинетами аллергологии и иммунологии в организациях здравоохранения, в том числе в ММЦ, и круглосуточным стационарным отделением аллергологии и иммунологии в ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

В 2017 году в Свердловской области продолжилось снижение числа врачей аллергологов-иммунологов (на 4 человека, или на 10,2%), занятых в государственной системе здравоохранения, при этом укомплектованность физическими лицами снизилась до 75% (в 2016 году - 84%), что можно объяснить оттоком врачей аллергологов-иммунологов в частные медицинские организации. Обеспеченность врачами аллергологами-иммунологами в Свердловской области по-прежнему составляет 0,1 врача на 10 тыс. человек населения, что соответствует нормативу и средним данным по Российской Федерации. Удельный вес аттестованных врачей увеличился до 66% (таблица 64). По-прежнему отсутствуют приемы врача аллерголога-иммунолога для взрослых в Западном управленческом округе, Южном управленческом округе и Северном управленческом округе Свердловской области, основное число врачей аллергологов-иммунологов сосредоточено в Екатеринбурге.

Таблица 64

Кадровый состав службы аллергологии и иммунологии в Свердловской области в 2013 - 2017 годах

Номер строки	Показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Количество врачей аллергологов-иммунологов (физических лиц)	47	43	44	39	35
2.	Обеспеченность врачами аллергологами-иммунологами на 10 тыс. человек населения	0,1	0,1	0,1	0,1	0,1
3.	Укомплектованность физическими лицами, процентов	78	81	82	84	75
4.	Отношение занятых должностей к физическим лицам (коэффициент совместительства)	1,3	1,1	1,1	1,1	1,0
5.	Удельный вес аттестованных врачей аллергологов-иммунологов, процентов	64	58	64	59	66
6.	Удельный вес сертифицированных врачей аллергологов-иммунологов, процентов	96	98	100	100	100

В 2017 году количество амбулаторных приемов по профилю "аллергология-иммунология" уменьшилось с 38 в 2016 году до 28, что сопровождалось снижением числа посещений в поликлинике (таблица 65), при этом функция врачебной должности увеличилась до 3340 посещений.

Таблица 65

Работа кабинетов аллергологии и иммунологии

Номер строки	Показатели	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Число кабинетов аллерголога-иммунолога, единиц	23	33	41	38	28
2.	Всего посещений в поликлинике, единиц	112 652	109 992	104 640	102 124	97 880
3.	Функция врачебной должности, посещений в год	3918,3	2993,0	2364,7	2857	3340

В структуре больных на приеме врача аллерголога-иммунолога преобладали пациенты с респираторной аллергией (82,1%). Доля пациентов с иммунодефицитным состоянием составляла 4,4%.

Уровень общей заболеваемости бронхиальной астмой в 2017 году по сравнению с 2016 годом увеличился на 7,1% (15,0 - в 2017 году, 14,0 - в 2016 году), что может свидетельствовать об улучшении диагностики астмы. Смертность от бронхиальной астмы снизилась на 24,5% и вернулась к значению 2015 года (0,8 случая на 100 тыс. человек населения в 2015 году, 1,06 - в 2016 году, 0,8 - в 2017 году) (таблица 66).

Таблица 66

Заболеваемость и смертность по профилю "аллергология-иммунология" в 2015 - 2017 годах

(на 1000 человек населения)
Номер строки	Годы			Общая заболеваемость	Первичная заболеваемость	Смертность на 100 тыс. человек населения
1.		Бронхиальная астма
2.		2015	13,8		1,1	0,8
3.		2016	14,0		1,2	1,06
4.		2017	15,0		1,2	0,8
5.		Аллергический ринит
6.		2015	1,9		0,5	0
7.		2016	1,9		0,7	0
8.		2017	1,8		0,6	0
9.		Атопический дерматит
10.		2015	5,6		2,7	0
11.		2016	5,4		1,8	0
12.		2017	4,9		1,8	0
13.		Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D80-D89). Первичные иммунодефициты
14.		2015	0,7		0,4	0
15.		2016	0		0	0
16.		2017	0,5		0,2	0

Общая и первичная заболеваемость аллергическим ринитом в 2017 году несколько снизилась (0,3% в структуре заболеваемости) (таблица 66). Аллергический ринит является важнейшим фактором риска развития бронхиальной астмы, и ранняя его диагностика и своевременное лечение эффективно предупреждают развитие астмы.

В 2017 году в диспансерной группе больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой увеличилась доля пациентов, получающих аллергенспецифическую иммунотерапию (с 35% до 49% и с 7% до 12% соответственно).

Ревматологическая служба

Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями осуществляется на трех этапах:

первый этап - первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях оказывается участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и с учетом рекомендаций врачей-ревматологов;

второй этап - специализированная амбулаторная медицинская помощь в ревматологических кабинетах оказывается врачами-ревматологами;

третий этап - специализированная медицинская помощь оказывается врачами-ревматологами городского и областного ревматологических центров. Ортопедическая помощь ревматологическим больным оказывается в федеральных и областных медицинских организациях в Свердловской области.

При наличии медицинских показаний госпитализация осуществляется в терапевтические отделения по месту жительства и специализированные отделения ревматологического профиля.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.11.2012 N 900н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология" на 50 тыс. человек прикрепленного населения требуется 1 врач-ревматолог ревматологического кабинета. Общее число врачей-ревматологов в Свердловской области на 31.12.2017 составляло 48 человек (в 2016 году - 52 человека), из них в стационарах работали 34 человека. 22 врача имели высшую категорию, 4 - первую, 2 - вторую. Средний возраст врачей - 48 лет.

Обеспеченность врачами-ревматологами в 2013 - 2017 годах стабильно составляет 0,1 специалиста на 10 тыс. человек населения. При этом распределение по МО неравномерно: из 48 врачей только 11 работают вне города Екатеринбурга. Ревматологи имеются в городах Первоуральске, Ирбите, Краснотурьинске, Нижний Тагил, Асбесте, Березовском, Каменске-Уральском, Полевском, Арамиле, Новоуральске, Лесном. Укомплектованность штатных должностей занятыми должностями составляет 91%, физическими лицами - 78%. Коэффициент совместительства снизился с 1,26 в 2013 году до 1,0 в 2017 году.

Количество амбулаторных кабинетов врача-ревматолога сократилось с 47 в 2016 году до 42 в 2017 году (таблица 67).

Количество амбулаторных посещений к врачам-ревматологам (включая профилактические) в Свердловской области в 2017 году составило 135 550, из них взрослых (18 лет и старше) - 127 975.

Число ревматологических коек в Свердловской области в 2017 году составило 75 (в 2013 и 2014 годах - 144), из них 24 развернуты в городе Екатеринбурге, 35 - в ГБУЗ "СОКБ N 1", 15 - в городе Нижний Тагил и 5 - в городе Первоуральске. На ревматологических койках в 2017 году были пролечены 1986 взрослых пациентов. Работа койки составила 303,2 дня, средняя занятость койки - 13,7 дня.

Основные показатели деятельности ревматологической службы отражены в таблице 67.

Таблица 67

Основные показатели деятельности ревматологической службы в 2013 - 2017 годах

Номер строки	Показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Количество амбулаторных кабинетов врача-ревматолога	37	46	47	45	42
2.	Число коек для взрослых	144	144	79	79	75
3.	Количество врачей ревматологов	51	52	52	52	48
4.	Число врачей (физических лиц) на занятых должностях в поликлиниках	33	34	39	39	34
5.	Число врачей (физических лиц) на занятых должностях в стационарах	18	18	13	13	14
6.	Общее количество штатных должностей врачей-ревматологов	68,25	72,75	64	62,25	61,75
7.	из них занято ставок	64,25	67,25	61,75	59,75	56,5
8.	Число штатных должностей врачей-ревматологов в поликлиниках	46,25	51,75	47	47,75	46,5
9.	из них занято ставок	42,75	46,25	44,75	45,25	41,5
10.	Число штатных должностей врачей-ревматологов в стационарах	22	22	21,5	14,5	15,25
11.	из них занято ставок	21,5	21	17	14,5	15
12.	Имеют высшую категорию, человек	25	21	26	23	22
13.	Имеют первую категорию, человек	5	5	3	3	4
14.	Имеют вторую категорию, человек	1	1	1	0	2
15.	Укомплектованность штатных должностей занятыми должностями	94	92	96	96	91
16.	Укомплектованность штатных должностей врачами (физическими лицами)	75	71	81	84	78
17.	Коэффициент совместительства	1,26	1,29	1,19	1,1	1
18.	Количество посещений в поликлинике	133 094	135 822	139 425	144 419	135 550
19.	из них взрослых	-	-	130 841	135 471	127 975
20.	Количество больных, пролеченных в стационаре	-	-	-	1997	1986
21.	Работа койки	-	-	-	340,9	303,2
22.	Средняя длительность пребывания больного на койке	-	-	-	14,3	13,7

В 2017 году в дневных стационарах пролечено 1174 взрослых больных с системными поражениями соединительной ткани, артропатиями, спондилопатиями и 2162 пациента, которым для лечения остеопатии требовалось введение лекарственных препаратов группы бифосфонатов под контролем врача.

Проводилась работа по организации введения пациентам с иммуно-воспалительными заболеваниями генно-инженерных биологических препаратов по медицинским показаниям в дневных стационарах. Данные препараты получали 225 пациентов. Внедрение этой технологии позволило назначать высокоэффективные препараты пациентам с высокой активностью заболевания, не дожидаясь получения группы инвалидности, продолжать лечение данными препаратами при достижении медикаментозной ремиссии и расширить список препаратов с возможностью выбора препарата в зависимости от клинической ситуации.