Глава 23. Педиатрическая служба

Глава 23. Педиатрическая служба

В Свердловской области в 2017 году завершено формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи детям и подросткам. В рамках Территориальной программы первичную медико-санитарную помощь детям и подросткам оказывают 54 учреждения здравоохранения первого уровня, в состав которых входят в том числе ОВП и ФАП.

В каждом из управленческих округов Свердловской области создано по 1-2 ММЦ для оказания медицинской помощи детям и подросткам, в составе которых функционируют реанимационно-анестезиологические отделения: в Западном управленческом округе Свердловской области это ГБУЗ СО "Детская городская больница город Первоуральск", в Восточном управленческом округе - ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница", в Южном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Детская городская больница город Каменск-Уральский" и ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Асбест", в Северном управленческом округе Свердловской области - ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница", в Горнозаводском управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Детская городская больница город Нижний Тагил", в городе Екатеринбурге - МАУ "Детская городская клиническая больница N 11" и МБУ "Детская городская больница N 5".

Медицинские организации третьего уровня, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, - это ГБУЗ СО "ОДКБ N 1", МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", ГБУЗ СО МКМЦ "Бонум".

В Свердловской области в 2017 году работали 1135 врачей-педиатров (на 15 врачей меньше, чем в 2016 году) и 176 врачей-неонатологов (на 4 врача меньше, чем в 2016 году). С 2013 по 2017 год обеспеченность педиатрами в Свердловской области снизилась и составила в 2017 году 12,6 врача на 10 тыс. детей от 0 до 17 лет (в 2013 году - 15,9). Вместе с тем обеспеченность врачами-неонатологами достаточно стабильна и сохраняется на уровне 32,8 врача на 10 тыс. детей, родившихся живыми (в 2013 году - 32,1).

Наблюдается кадровый дефицит медицинских работников в общеобразовательных организациях. В Свердловской области в отделениях организации медицинской помощи несовершеннолетним (медицинских кабинетах школ и детских дошкольных учреждений) для выполнения требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.11.2013 N 822н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях" для обслуживания 410 443 детей в организованных коллективах необходимо 549 врачей-педиатров (фельдшеров) и 1736 медицинских сестер. На 31.12.1017 на ставках врачей работает 61 врач-педиатр и 501 фельдшер, на ставках медицинских сестер - 1041 человек. Коэффициент совместительства составляет 1,5.

Доля аттестованных врачей-педиатров в 2017 году составила 37,2%, сертифицированы 98,9% специалистов.

Число стационарных коек для детей в Свердловской области с 2013 по 2017 год уменьшилось на 1866 и составило в 2017 году 4624. Снижение числа коек обусловлено внедрением в практику новых диагностических технологий и лечебных мероприятий, приводящих к значительному сокращению круглосуточного наблюдения, а в ряде случаев - и к возможности оказания медицинской помощи на дому либо в условиях дневного стационара. Сокращение коечного фонда коснулось в большей степени педиатрических и инфекционных коек, практически не изменилось количество специализированных коек и коек второго этапа выхаживания новорожденных. Последнее обусловлено необходимостью выхаживания маловесных новорожденных, число которых не снижается (таблица 75).

Переход Российской Федерации с 2012 года на новые критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ, потребовал внедрения в практику учреждений родовспоможения и детства современных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей. Для оказания медицинской помощи новорожденным, родившимся с низкой и экстремально низкой массой тела, на территории Свердловской области работают четыре реанимационно-консультативных детских центра, оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям, в том числе с использованием санитарной авиации. В 2017 году работа реанимационно-консультативных центров была направлена на помощь первичному звену здравоохранения за счет выездов на место и принятия решения об объеме оказания медицинской помощи каждому конкретному новорожденному с низкой массой тела на основе очного консультирования в учреждениях родовспоможения и детства первого уровня. Реализация комплекса мероприятий по выхаживанию детей с низкой и экстремально низкой массой тела позволила улучшить результаты лечения не только этой категории детей, но и всех новорожденных. Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 750 г) в 2017 году составила 75% (в 2013 году - 42%), выживаемость детей в группе от 750 до 999 г составила 97% (в 2013 году - 88%), в группе детей от 1 до 1,5 кг - 98,8%.

Таблица 75

Структура коечного фонда в стационарах для детей

Номер Строки	Профиль коек	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Всего коек для детей, единиц	6512	5135	4974	4637	4624
2.	на 10 тыс. детей 0-14 лет на 10 тыс. детей 0-17 лет	97,4 83,6	71,5 61,7	66,7 58,0	60,3 52,6	58,6 51,2
3.	в том числе педиатрических, единиц	2129	1855	1707	1618	1562
4.	на 10 тыс. детей 0-14 лет на 10 тыс. детей 0-17 лет	31,8 27,3	25,8 22,3	22,9 19,9	21,0 18,4	19,8 17,3
5.	в том числе для недоношенных и новорожденных в детских больницах (2 этап выхаживания), единиц	491	495	540	530	486
6.	на 10 тыс. новорожденных детей	78,5	81,9	90,3	88,5	90,7
7.	инфекционных, единиц	950	895	814	780	795
8.	на 10 тыс. детей 0-14 лет на 10 тыс. детей 0-17 лет	14,2 12,2	12,5 10,7	10,9 9,5	10,2 8,8	10,1 8,8
9.	специализированных, единиц	2351	2385	2453	2239	2267
10.	на 10 тыс. детей 0-14 лет на 10 тыс. детей 0-17 лет	35,2 30,2	33,2 28,7	32,9 28,6	29,1 25,4	25,1 28,8

Важным разделом работы с детьми, родившимися с массой тела ниже 1,5 кг, является их наблюдение после выписки из стационара на амбулаторном этапе. Для этого в каждом перинатальном центре и медицинских организациях, имеющих в своем составе отделения второго этапа выхаживания новорожденных, развернуты отделения мониторинга состояния здоровья и развития детей первого года жизни из групп перинатального риска, в том числе детей с экстремально низкой массой тела, низкой массой тела и недоношенных детей.

Одной из составляющих работы таких отделений является обеспечение мероприятий по профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у глубоко недоношенных детей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.03.2017 N 307-п "О профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у недоношенных детей, проживающих в Свердловской области" в учреждениях здравоохранения внедрена технология введения моноклональных антител детям, родившимся с массой тела до 1,5 кг, при наличии у них бронхолегочной дисплазии.

Согласно постановлению Правительства Свердловской области от 02.03.2011 N 167-ПП "О реализации мер социальной поддержки проживающих в Свердловской области беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет по обеспечению полноценным питанием, детей, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, и детей с экстремально низкой массой при рождении специализированными продуктами лечебного питания за счет средств областного бюджета" дети, родившиеся с массой до 1,5 кг и находящиеся на искусственном вскармливании, обеспечиваются специализированными продуктами питания за счет средств областного бюджета. Ежегодно на эти цели выделяется более 4 млн. рублей. В целом для обеспечения детей до 3 лет качественными молочными продуктами, в том числе кефиром, молоком, творогом, Правительством Свердловской области ежегодно направляется более 450 млн. рублей. Свердловская область является единственным субъектом Российской Федерации, где организовано бесплатное обеспечение детей первого года жизни, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии, дорогостоящими специализированными продуктами лечебного питания.

В течение 2013 - 2017 годов количество мест в дневных стационарах для детей последовательно приведено к рекомендуемым федеральным нормативам и объемам медицинской помощи согласно Территориальной программе. На 31.12.2017 количество мест в дневных стационарах для детей составило 1250 (таблица 76).

Таблица 76

Работа дневных стационаров для детей при поликлиниках

Номер строки	Показатели	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Число мест для детей, единиц	1722	1614	1173	810	1250
2.	Число пролеченных детей 0-17 лет	39 863	36 723	36 527	33 817	32 730
3.	Проведено детьми койко-дней	491 781	435 712	403 470	366 389	363 852
4.	Средняя длительность лечения, дней	12,3	11,9	11,0	10,8	11,1

Динамика показателей работы коек круглосуточного пребывания для детей в 2013 - 2017 годах характеризуется снижением работы койки и увеличением средней длительности пребывания на койке (таблица 77).

Таблица 77

Характеристика использования коечного фонда для детей

Номер строки	Профиль коек/показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Все койки для детей: среднегодовая занятость, дней в году	303,6	293,2	307,0	304,8	308,3
2.	средняя длительность лечения, дней	10,3	10,2	9,5	9,9	9,6
3.	оборот койки, раз в году	29,6	28,7	32,2	30,9	32,1
4.	в том числе педиатрические: среднегодовая занятость, дней в году	299,5	309,2	295,8	295,7	287,9
5.	средняя длительность лечения, дней	9,3	10,1	9,1	9,4	9,1
6.	оборот койки, раз в году	32	30,8	32,3	31,3	31,5
7.	в том числе для недоношенных и новорожденных: среднегодовая занятость, дней в году	342,4	319,8	304,8	289,2	278,8
8.	средняя длительность лечения, дней	18	17,6	15,7	14,7	13,9
9.	оборот койки, раз в году	19	18,1	19,1	19,7	20,1
10.	инфекционные детские: среднегодовая занятость, дней в году	314,8	281,4	280,6	286,6	273,7
11.	средняя длительность лечения, дней	6,9	6,5	6,3	6,3	6,3
12.	оборот койки, раз в году	45,6	43,5	44,7	45,6	43,4
13.	Специализированные: среднегодовая занятость, дней в году	303,1	285,1	326,4	317,9	334,5
14.	средняя длительность лечения, дней	12,9	13,2	11,6	12,5	11,7
15.	оборот койки, раз в году	23,5	21,6	28,2	25,4	28,6

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям" и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.04.2017 N 575-п "Об утверждении сводного плана профилактических прививок населения Свердловской области в 2017 году" во взаимодействии с Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области в соответствии с планом профилактических прививок проводится вакцинопрофилактика.

Маршрутизация детей с инфекционными заболеваниями осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.12.2012 N 1495-п "О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с инфекционными болезнями в Свердловской области". При этом самостоятельных детских инфекционных больниц в Свердловской области нет, но инфекционные детские отделения развернуты во всех ММЦ для детей (городах Краснотурьинске, Асбесте, Каменске-Уральском, Первоуральске, Нижний Тагил) и в 3 детских больницах в городе Екатеринбурге.

Оказание медицинской помощи детям с неврологическими заболеваниями в условиях трехуровневой системы регламентировано приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.12.2013 N 1706-п "Об организации оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология" на территории Свердловской области". Консультативные приемы детского невролога имеются в медицинских организациях всех уровней. В ММЦ развернуто 65 круглосуточных коек, в учреждениях третьего уровня - 130 специализированных неврологических коек. Учреждения оснащены современным диагностическим оборудованием. На их базе работают консультативно-диагностические отделения с выездными поликлиниками, дневные стационары неврологического и реабилитационного профилей, в том числе для оказания помощи детям с применением биологических лекарственных препаратов, ботулинотерапии, с использованием прикладной кинезиотерапии. На базе ГБУЗ СО МКМЦ "Бонум" развернуто три областных центра: центр перинатальной неврологии, центр функциональных расстройств нервной системы у детей, центр патологии речи; на базе ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" - областной детский центр эпилепсии и пароксизмальных состояний, в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" - областной детский центр инсультных состояний.

Эти же детские центры курируют большой блок работы с детьми, родившимися недоношенными либо с перинатальной патологией, с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями, в условиях кабинетов (отделений) мониторинга состояния здоровья детей первого года жизни из групп перинатального риска, созданных в каждом управленческом округе Свердловской области.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневных и круглосуточных стационаров по профилям нефрология, пульмонология, гастроэнтерология, детская эндокринология, аллергология-иммунология, кардиология осуществляется только в учреждениях третьего уровня - ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" и МАУ "Детская городская клиническая больница N 9".

Маршрутизация детей с нефрологической патологией проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.07.2012 N 807-п "Об организации оказания медицинской помощи детям и подросткам с нефрологическими заболеваниями на территории Свердловской области". Служба располагает отделением на 10 коек в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", а также 15 нефрологическими койками и 6 местами в дневном стационаре, в том числе для проведения диализа, в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1".

Маршрутизация детей с заболеваниями органов дыхания регламентирована приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.07.2014 N 924-п "Об организации медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями по профилю "пульмонология" в Свердловской области". Консультативные приемы врача-пульмонолога организованы в медицинских учреждениях второго и третьего уровней. Всего в Свердловской области 45 круглосуточных специализированных пульмонологических коек (40 - в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" и 5 - в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"). Кроме того, дети с подозрением на врожденные пороки развития бронхолегочной системы, хронические неспецифические заболевания легких, деформирующий бронхит, с осложненными формами пневмонии госпитализируются в отделение торакальной хирургии ГБУЗ СО "ОДКБ N 1".

Помощь детям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта оказывается в педиатрических отделениях по месту жительства и в ММЦ. При необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациенты направляются в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" (отделение мощностью 15 коек) либо в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" (35 коек). С 2007 года в Свердловской области на базе ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" функционирует областной детский гепатологический центр. С 2008 года организована ежеквартальная выдача лечебного питания больным с целиакией.

Оказание помощи детям с эндокринной патологией организовано согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.02.2011 N 94-п "Об организации медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями эндокринной системы на территории Свердловской области". Консультативные приемы врачей-эндокринологов организованы в учреждениях здравоохранения всех уровней, госпитализация проводится в специализированное детское эндокринологическое отделение на 30 коек ГБУЗ СО "ОДКБ N 1". Для диагностики заболеваний щитовидной железы у детей применяются методы этаноловой деструкции, внедрен метод непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновых дозаторов, морфометрия биоптатов слизистой оболочки тонкого кишечника для гистологической верификации целиакии, HLA-типирование методом полимеразной цепной реакции.

Для оказания медицинской помощи детям, страдающим аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, развернуто 50 коек аллерго-пульмонологического отделения МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", 5 коек в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1", а также педиатрические койки в ММЦ и медицинских учреждениях первого уровня, 22 специалиста аллерголога-иммунолога ведут амбулаторные приемы.

Кардиологическая помощь детям в медицинских учреждениях первого уровня оказывается врачами-педиатрами, врачами ОВП (семейными врачами), фельдшерами. На втором уровне специализированную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь оказывают врачи-педиатры, детские кардиологи ММЦ, учреждений здравоохранения, муниципальных медицинских организаций города Екатеринбурга. Специализированную кардиологическую, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь оказывают детские кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги ГБУЗ СО "ОДКБ N 1", ГБУЗ СО "СОКБ N 1", МАУ "Детская городская клиническая больница N 11". Коечный фонд для оказания специализированной кардиологической, в том числе кардиохирургической, помощи в Свердловской области составляет 64 койки.