Глава 22. Хирургическая служба

Глава 22. Хирургическая служба

Хирургическая помощь населению Свердловской области оказывается в центральных городских и районных больницах городских округов, муниципальных районов, специализированная хирургическая помощь - в медицинских организациях второго уровня крупных и средних городов, высокотехнологичная хирургическая помощь - в многопрофильных медицинских организациях третьего уровня.

В стационарах учреждений здравоохранения продолжается планомерное сокращение коечного фонда, приведение количества коек хирургического профиля к нормативным показателям, повышение эффективности использования коечного фонда (таблица 68).

Таблица 68

Динамика изменений количества и интенсивности использования хирургических коек для взрослых в Свердловской области в 2013 - 2017 годах

Номер строки	Год	Число коек (единиц)	Работа койки (дней в году)	Средняя длительность пребывания больного на койке (дней)
1.	2013	2046	339	9,5
2.	2014	2038	322,0	8,6
3.	2015	1985	337	8,7
4.	2016	1946	303	8,0
5.	2017	1980	285	8,0

С 2013 по 2017 год произошло сокращение коечного фонда хирургических отделений на 3,2%. Использование коечного фонда хирургического профиля с применением интенсивных методов диагностики и лечения (малоинвазивных операций, ранней физической активности оперированных пациентов, сокращении времени обследования больного) привело к снижению средней длительности пребывания больного на койке с 9,5 до 8 дней. В то же время за счет уменьшения продолжительности пребывания больного на койке и маршрутизации значительной части больных с первого уровня на второй наблюдается снижение работы койки в хирургических стационарах первого уровня, за счет чего сокращается и средний по Свердловской области показатель работы койки.

Продолжается увеличение количества оперативных вмешательств с использованием современных методик. В 2017 году в хирургических стационарах было выполнено 302 128 операций, из них операций с применением высоких медицинских технологий - 19 893 (в 2016 году - 304 763 и 21 596 соответственно) (таблица 69).

Таблица 69

Хирургическая работа учреждений здравоохранения Свердловской области в 2013 - 2017 годах (число операций)

Номер строки	Наименование операции	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Всего операций	299 927	307 717	311 073	304 763	302 128
2.	Пульмонэктомия	65	58	70	86	61
3.	Аортокоронарное шунтирование	1315	1346	1378	1326	1361
4.	Ангиопластика коронарных артерий	6130	5066	5819	5417	5579
5.	Плановое грыжесечение	8496	8587	9406	10 196	10 258
6.	Плановая холецистэктомия	4870	5518	5225	4960	5175

В 2017 году количество врачей-хирургов в организациях здравоохранения Свердловской области не увеличилось и, как следствие, снижения коэффициента совместительства не произошло (таблица 70).

В 2017 году в Свердловской области продолжалось внедрение высокотехнологичной хирургической помощи и развитие лапароскопической хирургии. Выполнено 36 464 операции с использованием эндоскопической аппаратуры, 13 операций по трансплантации печени (в 2016 году - 12), 7 - по трансплантации сердца (в 2016 году - 7) и 30 - по трансплантации почки (в 2016 году - 22). Количество операций по профилю "трансплантология" лимитировано в первую очередь наличием донорских органов для пересадки.

Таблица 70

Укомплектованность врачами-хирургами в медицинских учреждениях Свердловской области в 2013 - 2017 годах

Номер строки	Показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Укомплектованность врачами (физическими лицами), процентов	56	58	63	64	61,3
2.	Коэффициент совместительства	1,66	1,60	1,58	1,56	1,59

В Свердловской области имеется дефицит врачей-хирургов, при этом удельный вес врачей с высшей категорией достаточно высок и по некоторым хирургическим специальностям составляет 38,9% от числа врачей, имеющих сертификат специалиста. В то же время отмечается тенденция к увеличению среднего возраста врача-хирурга (52 года) в основном за счет врачей старших возрастных групп в амбулаторно-поликлинической службе. Работа по привлечению молодых специалистов-хирургов, особенно в отдаленные районы Свердловской области, ведется Министерством здравоохранения Свердловской области совместно с органами местного самоуправления МО.

Укомплектованность штатных должностей врачами-хирургами в амбулаторно-поликлиническом звене составляет 61,3%.

Нейрохирургическая служба

Специализированная нейрохирургическая помощь населению Свердловской области в 2017 году оказывалась в 10 многопрофильных учреждениях здравоохранения, где развернуто 10 нейрохирургических и 1 травматологическое отделение с выделенными нейрохирургическими койками (всего 472 койки). Достигнут высокий уровень специализации нейрохирургических отделений: 4 отделения оказывают экстренную медицинскую помощь при острой травме центральной нервной системы, 1 отделение - по профилю "нейроонкология", в 3 отделениях оказывается медицинская помощь при заболеваниях сосудов головного мозга, нейроонкологии и общей нейрохирургии взрослым и детям, в 1 - при травматических поражениях позвоночника, еще 2 отделения специализируются на оказании нейрохирургической помощи больным детского возраста. Распределение отделений по профилям специализации и коечному фонду представлено в таблице 71.

Нейрохирургические реанимационные отделения работают в двух медицинских организациях: МАУ "ГКБ N 40" (24 койки) и ГБУЗ СО "СООД" (6 коек), что недостаточно, мощность подобных отделений должна составлять не менее 20% от общего коечного фонда профиля "нейрохирургия".

Таблица 71

Количество коек нейрохирургических отделений в Свердловской области в 2017 году

Номер строки	Отделение	Количество коек
1.	Нейротравматология
2.	ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Нижний Тагил", нейрохирургическое отделение	30
3.	МАУ "Городская больница N 36 Травматологическая", нейрохирургическое отделение	60
4.	МАУ "Центральная городская больница N 24", нейрохирургическое отделение	40
5.	МАУ "Центральная городская клиническая больница N 23", нейрохирургическое отделение	50
6.	Спинальная травма
7.	ГБУЗ СО СОКПН ГВВ, нейрохирургическое отделение	35
8.	Нейроонкология
9.	ГБУЗ СО "СООД", нейрохирургическое отделение	30
10.	Сосудистая нейрохирургия, нейроонкология и общая нейрохирургия
11.	ГБУЗ СО "СОКБ N 1", нейрохирургическое отделение	35
12.	МАУ "ГКБ N 40", нейрохирургическое отделение N 1	69
13.	МАУ "ГКБ N 40", нейрохирургическое отделение N 2	69
14.	Детская нейрохирургия
15.	ГБУЗ СО "ОДКБ N 1", нейрохирургическое отделение	20
16.	МАУ "Детская клиническая больница N 9", травматологическое отделение N 1	35

В Свердловской области работают 66 врачей-нейрохирургов, укомплектованность штатных должностей врачами (физическими лицами) составляет 73%.

Согласно федеральным нормативам все медицинские организации, оказывающие нейрохирургическую помощь, должны быть оснащены специальным диагностическим и хирургическим оборудованием. Все учреждения здравоохранения, в которых имеются нейрохирургические койки, оснащены магниторезонансными и (или) компьютерными томографами. Укомплектованность нейрохирургических отделений операционными микроскопами, эндоскопическими стойками, нейронавигационными станциями недостаточна по сравнению с нормативными требованиями.

В течение 2017 года в нейрохирургических стационарах Свердловской области пролечены 11 134 больных, оперативное лечение выполнено 5969 больным.

В нейрохирургических подразделениях регионального сосудистого центра, в составе которых функционируют два нейрохирургических отделения (экстренной и плановой нейрохирургической помощи больным с патологией сосудов головного мозга в МАУ "ГКБ N 40" и ГБУЗ СО "СОКБ N 1"), в 2017 году выполнено 490 и 355 операций соответственно.

Всего в 2017 году нейрохирургами и сосудистыми хирургами было выполнено 845 операций при экстренной и плановой сосудистой патологии головного мозга, проведено 2813 телемедицинских консультаций больным, находящимся на лечении в первичных сосудистых отделениях Свердловской области и города Екатеринбурга.

Общая летальность больных в нейрохирургических стационарах в 2017 году составила 2,5%, послеоперационная - 6,6%, хирургическая активность в целом составила 56,8%, что выше показателей 2016 года (2,3%, 5,2%, 51,6% соответственно).

В Свердловской области в 2017 году создан единый консультативно-мониторинговый центр по лечению пациентов с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой, краниофациальной травмой для унификации подходов к хирургическому лечению, мониторинга, своевременной эвакуации в медицинские организации третьего уровня и своевременному экстренному хирургическому лечению. Результаты работы центра отражены в таблице 72.

Таблица 72

Результаты работы единого консультативно-мониторингового центра по лечению пациентов с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой

Количество пациентов с черепно-мозговой травмой	Количество пациентов, проконсультированных нейрохирургами	Количество пациентов, оперированных на месте	из них выездной нейрохирургической бригадой	Количество пациентов, нуждающихся в переводе в другую организацию здравоохранения	Количество пациентов, эвакуированных в специализированные центры	Количество умерших
525	579	86	48	29	208	85

Для более широкого охвата нейрохирургической помощью пациентов Свердловской области с эпилепсией, торсионной дистонией, паркинсонизмом, болевыми синдромами необходимо создание и оснащение специализированного отделения функциональной нейрохирургии на базе МАУ "ГКБ N 40". Кроме того, планируется создание специализированного спинального отделения на базе МАУ "ГКБ N 40" для пациентов с заболеваниями позвоночника путем перепрофилирования уже существующего коечного фонда.

Высокотехнологичная сердечно-сосудистая хирургия

В Свердловской области в 2017 году выполнялись все 12 видов высокотехнологичных операций по профилю "сердечно-сосудистая хирургия", определенных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".

ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" оказывали следующие медицинские организации: ГБУЗ СО "СОКБ N 1", ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", ГБУЗ СО "Городская больница N 4 город Нижний Тагил", ООО Медицинское объединение "Новая больница" (город Екатеринбург), ООО "Городская больница N 41" (город Екатеринбург), ГБУЗ СО "Городская больница город Каменск-Уральский", ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница", ГБУЗ СО СОКПН ГВВ, ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница", МАУ "ГКБ N 40" (город Екатеринбург).

За период 2013 - 2017 годов в Свердловской области увеличилось количество хирургических операций аортокоронарного шунтирования, имплантации электрокардиостимуляторов, операций на аорте и магистральных сосудах, операций при врожденных пороках сердца у детей до 1 года. В то же время с 2015 года отмечена тенденция к снижению числа операций при клапанных пороках сердца (таблица 73). За этот период прооперирован 2421 ребенок с врожденными пороками сердца - наибольшее количество среди субъектов Российской Федерации в УрФО.

Особо следует отметить рост на 34,3% в 2013 - 2017 годы операций пластической реконструкции клапанов сердца. Активно внедряется новая современная технология эндоваскулярной имплантации протезов аортального клапана у больных с осложненным течением порока сердца. За 2013 - 2017 годы выполнено 100 таких операций.

Таблица 73

Высокотехнологичная сердечно-сосудистая хирургия в Свердловской области в 2013 - 2017 годах

(количество операций)
Номер строки	Вид оперативного вмешательства	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Аортокоронарное шунтирование	1929	1367	1453	1322	1348
2.	Коррекция пороков клапанов сердца	323	489	537	511	325
3.	Коррекция врожденных пороков сердца в том числе:	476	486	487	529	443
4.	у новорожденных	114	108	100	100	94
5.	у детей до 1 года	85	100	115	128	200
6.	Имплантация электрокардиостимулятора	1417	2026	2083	1671	2131
7.	Трансплантация сердца	5	5	6	7	7
8.	Хирургия аорты и магистральных артерий	540	592	511	488	576

За 2013 - 2017 годы врачами-кардиохирургами ГБУЗ СО "СОКБ N 1" проведено 30 успешных трансплантаций сердца.

В коронарной хирургии существенно увеличено число операций на работающем сердце (около 50% в структуре всех оперативных вмешательств на сердечной мышце), на 23% выросло выполнение сложных композитных шунтирований коронарных артерий и полной артериальной реваскуляризации миокарда.

Число реконструктивных операций на сосудистых бассейнах в 2017 году составило 576, в основном за счет увеличения числа этих операций в ГБУЗ СО "СОКБ N 1" и МАУ "ГКБ N 40" города Екатеринбурга. В 2017 году внедрено 60 новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии, активно внедрялась эндоваскулярная имплантация стентграфтов при аневризмах различных отделов аорты, выполнено 40 таких операций.

Онкологическая служба Свердловской области

В 2017 году в учреждениях здравоохранения функционировало 69 первичных онкологических кабинетов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями, в которых работали врачи-онкологи и врачи других специальностей (хирурги, терапевты), получившие дополнительную подготовку по профилю "онкология". Общая численность врачей-онкологов (работающих в поликлинике и в стационаре) составила 153 врача. Укомплектованность врачами-онкологами штатных должностей составляла 55,8% (в 2016 году - 34,4%). Большинство врачей имели высшую квалификационную категорию.

Основным направлением в деятельности онкологической службы Свердловской области является организация раннего выявления больных. Врачи-онкологи медицинских организаций общей лечебной сети проводят большую работу по диспансеризации онкологических больных, повышению знаний врачей других специальностей в вопросах выявления онкологических заболеваний. Всего в 2017 году зарегистрировано 438 430 посещений к врачам-онкологам, 11% из которых сельскими жителями.

С целью раннего выявления ЗН в смотровых кабинетах медицинских организаций в 2017 году осмотрены 424 678 пациентов, из них направлены на специализированные онкологические приемы 3589 человек. При проведении скрининговых обследований осмотрены 261 369 человек, из которых 3197 человек после осмотра направлены на специализированные онкологические приемы. С помощью передвижных маммографов проконсультированы 10 173 женщины, 2042 из них направлены на дообследование и лечение патологии молочных желез.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь онкологическим больным оказывается в ГБУЗ СО "СООД", которое имеет в своем составе поликлинику на 650 посещений в смену, дневной стационар для проведения химиотерапии на 33 койки в 2 смены, дневной стационар для проведения лучевой терапии на 20 коек и стационар на 962 койки. В структуре стационара круглосуточного пребывания 14 профильных отделений. В 2017 году на базе ГБУЗ СО "СООД" открыто торакальное отделение для оказания хирургической помощи пациентам с онкологическими заболеваниями бронхов, легких, средостения. ГБУЗ СО "СООД" имеет подразделения (филиалы) в городах Нижний Тагил и Каменске-Уральском. Медицинская помощь онкологическим больным оказывается также в специализированных отделениях ГБУЗ СО "СОКБ N 1" по профилям "онкогематология" и "онкоурология", в отделении ГБУЗ СО "Серовская городская больница" мощностью 30 коек, в ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер", где проводится лечение при ЗН легких, в отделении ГАУЗ СО "Краснотурьинская городская больница" мощностью 50 коек. Специализированная помощь детям, страдающим онкологической патологией, оказывается в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1".

Всего в области функционирует 1200 коек онкологического профиля, 70 из них - детские. Обеспеченность койками составляет 2,7 койки на 10 тыс. человек населения.

Консультативная поликлиника ГБУЗ СО "СООД" оказывает диагностическую и лечебную помощь больным ЗН города Екатеринбурга и Свердловской области. В поликлинике ведутся приемы по 17 специальностям: общая онкология, ЛОР-онкология, абдоминальная онкология, проктоонкология, онкогинекология, маммология, химиотерапия, радиология общая, радиология-гинекология, онкоурология, нейрохирургия, торакальная хирургия. Для повышения доступности медицинской помощи в поликлинике организованы дополнительные приемы во вторую смену.

В структуре стационара два хирургических отделения по профилю "общая онкология", хирургические отделения по профилю онкологической патологии головы и шеи; абдоминальное, проктологическое, урологическое, нейрохирургическое, хирургическое, 2 химиотерапевтических и 2 радиологических отделения.

В филиалах ГБУЗ СО "СООД" в городах Нижний Тагил и Каменске-Уральском функционируют хирургические, радиологические и химиотерапевтические отделения, выездная паллиативная служба.

Во всех подразделениях ГБУЗ СО "СООД" работают 1366 человек, среди них 254 врача, 565 медицинских сестер. 85% руководителей диспансера, заведующих стационарными, диагностическими, параклиническими отделениями - врачи высшей категории либо имеют ученую степень. Укомплектованность врачами (физическими лицами) штатных должностей в ГБУЗ СО "СООД" составляет 75%.

Динамика показателей деятельности ГБУЗ СО "СООД" представлена в таблице 74.

В 2017 году в ГБУЗ СО "СООД" проконсультированы более 209 тыс. пациентов. 62% от общего числа первичных посещений - пациенты с ЗН. Увеличилось количество пациентов, получающих специализированное лечение. Это стало возможным благодаря расширению сети дневных стационаров. Кроме того, внедрение современных стационарзамещающих технологий лечения позволило сократить среднее время пребывания больного в круглосуточном стационаре.

В ГБУЗ СО "СООД" в 2017 году проведено 13 007 операций по поводу новообразований (78,6% от числа всех операций по поводу ЗН, проведенных в Свердловской области). Применялись все виды оперативных вмешательств при опухолевой патологии, освоены все виды органосберегающих операций, в том числе субтотальные резекции органов, различные типы комбинированных операций.

Таблица 74

Динамика деятельности ГБУЗ СО "СООД" в 2015 - 2017 годах

Номер строки	Показатель	Свердловский областной онкологический диспансер в городе Екатеринбурге			Филиал в городе Нижний Тагил			Филиал в городе Каменске-Уральском
		2015 год	2016 год	2017 год	2015 год	2016 год	2017 год	2015 год	2016 год	2017 год
1.	Число госпитализаций, единиц	18 130	18 487	18 639	5669	5864	5980	3324	3322	3556
2.	Работа койки в году, дней	360,0	360,3	351,1	331,4	319,3	310,2	н/д	321,3	327
3.	Среднее время пребывания больного в стационаре, дней	12,8	11,9	11,4	11,7	10,9	10,4	13,5	13,3	13,2
4.	Количество операций, единиц	8177	8268	10 151	1623	1409	92,0	1127	1217	79,0
5.	Хирургическая активность, процентов	91,7	93,0	93,1	94,0	92,0	1297	75,0	80,4	1274
6.	Госпитальная летальность, процентов	0,3	0,4	0,3	0,3	0,4	0,3	0,4	1,1	0,6
7.	Послеоперационная летальность, процентов	0,7	0,4	0,6	0,9	1,1	1,6	0,7	0,9	0,8

Внедрены новые технологии видеоэндоскопических (лапароскопических) оперативных вмешательств на мочевыводящих и мужских половых путях: лапароскопическая радикальная простатэктомия, лапароскопическая нефрэктомия, лапароскопическая резекция почки, лапароскопическая нефруретерэктомия. Открытие в 2017 году торакального отделения в ГБУЗ СО "СООД" позволило проводить радикальное хирургическое лечение больных с ЗН легких и средостения, включая видеоторакоскопические операции.

Лучевая терапия в 2017 году оказана 4974 больным. Организация радиологического лечения основывается на рекомендациях Европейского общества радиационных терапевтов в рамках программы "Европа против рака" и на рекомендациях ВОЗ. Радиологический корпус ГБУЗ СО "СООД" оснащен тремя аппаратами для брахитерапии, двумя линейными ускорителями на 6 МэВ и тремя ускорителями до 25 МэВ, симулятором для лучевой терапии, двумя гамматерапевтическими установками, планирующими системами XIO, MONAKO и комплексом современного дозиметрического оборудования. Лучевое лечение проводится по методике VMAT. С целью уточнения мишеней и органов риска для прецизионных методик облучения использовался метод совмещенных изображений для планирования радиотерапии, а также система автоматического оконтуривания мишеней.

В 2017 году проведено 30 500 курсов лекарственной терапии в медицинских организациях Свердловской области, из них 18 506 курсов - в ГБУЗ СО "СООД", 7540 курсов - в условиях дневного стационара. Внедрены международные протоколы химиотерапевтического лечения больных с ЗН. Выполняются длительные инфузии химиопрепаратов; проводится регионарная внутриартериальная химиотерапия, что увеличивает эффективность лечения. Расширено использование центральных венозных катетеров с периферическим доступом у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию. Внедрена методика проведения неоадъювантной полихимиотерапии при местно-распространенном раке шейки матки. Внедряется новый стандарт лекарственного лечения злокачественных трофобластических опухолей (ЕМА-СО и дактиномицин).

С марта 2016 года на территории ГБУЗ СО "СООД" функционирует Центр ядерной медицины. В ГБУЗ СО "СООД" также размещаются клиническая и учебно-научная базы ФГБОУ ВО УГМУ с кафедрами онкологии и радиологии, нейрохирургии, лучевой диагностики, анестезиологии и реанимации.

Ежегодно на кафедре онкологии и радиологии ФГБОУ ВО УГМУ повышают свою квалификацию врачи-онкологи Свердловской области. Разработана программа повышения уровня онкологических знаний для врачей общей лечебной сети, стоматологов, отоларингологов, хирургов, акушеров-гинекологов, акушерок смотровых кабинетов. Повышение квалификации прошли 79 врачей, более 50 акушерок смотровых кабинетов и фельдшеров, 305 медицинских сестер. Для врачей общей лечебной сети проведено 2 конференции по вопросам оказания помощи онкологическим больным, 4 телеконференции "Терапия хронического болевого синдрома", 6 телеконференций "Статистический учет онкологических больных", 9 семинаров в режиме телеконференции "Ранняя диагностика злокачественных новообразований" и 7 семинаров по ранней диагностике и лечению ЗН. Для врачей, оказывающих паллиативную помощь онкологическим больным, проведены телеконференции "Терапия хронического болевого синдрома".

В 2017 году специалисты ГБУЗ СО "СООД" осуществили 72 выезда с организационно-методическими целями в учреждения здравоохранения, расположенные в МО. Проведено 9 бригадных выездов в города Реж, Красноуфимск, Ревду, Новая Ляля, Слободу Туринскую, Тугулым, Шалю, Арти, Заречный. Ежемесячно проводится анализ сроков обследования пациентов с подозрением на ЗН в учреждениях здравоохранения.

В июле 2017 года в учреждениях здравоохранения внедрена региональная информационная система для онкологической службы ОНКОР, которая позволяет осуществлять контроль за маршрутизацией пациента.

На территории Свердловской области работает центр позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-Центр). Организация ПЭТ-Центра расширяет возможности раннего выявления онкологической патологии с установлением точного диагноза, что в свою очередь оказывает влияние на снижение показателя смертности от ЗН.

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 17.03.2016 N 354-п "Об организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию на территории Свердловской области" утверждены регламент организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию и перечень медицинских показаний и противопоказаний к проведению позитронно-эмиссионной томографии в рамках территориальной программы ОМС в объеме 6000 диагностических исследований.