Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 октября 2018 г. N 435 "О внесении изменений в приказ ТФОМС от 29.06.2018 N 252 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (прекратил действие)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 октября 2018 г. N 435
"О внесении изменений в приказ ТФОМС от 29.06.2018 N 252 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"

В целях реализации приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:

1. Внести следующие изменения в "Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в т.ч. повторного (за исключением контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС)" (далее - Регламент), утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 29.06.2018 N 252:

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2) первый абзац п. 14 дополнить фразой: "При признании акта экспертного контроля недействительным решением судебного органа исполнитель экспертизы должен внести соответствующие изменения в базу данных ТФОМС Свердловской области";

3) изложить в новой редакции следующие пункты:

"38. Направляет по электронной почте претензии к СМО в электронном виде в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня выставления претензии к СМО, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее ГИС ГМП). Направляет в Управление бухгалтерского учета и отчетности оригинал претензии (экземпляр Фонда) не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем выставления претензии. Отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие от МО и СМО в рамках исполнения претензий по результатам повторного контроля ТФОМС";

"40. На основании полученной от филиалов ТФОМС сводной информации о не исполненных МО претензиях по результатам контроля ТФОМС, в т.ч. повторного, производит взыскание сумм по выявленным нарушениям, путем уменьшения подлежащих перечислению целевых средств по утвержденным ТФОМС дифференцированным подушевым нормативам в адрес СМО, с целью их последующего удержания с МО";

"51. Направляет по электронной почте в Управление бухгалтерского учета и отчетности претензии/предписания МО в электронном виде не позднее 16 часов дня их выставления для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее ГИС ГМП). Оригиналы претензий (экземпляры Фонда) направляются в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем выставления претензии/предписания.

Ежеквартально, филиал ТФОМС после проведения сверки по претензиям с Управлением бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС направляет в отдел финансовых расчетов в электронном и бумажном виде сводную информацию в разрезе СМО о неисполненных МО претензиях по результатам контроля ТФОМС (в том числе повторного) (форма приложение 6 к настоящему Регламенту) с приложением неисполненных претензий, для последующего взыскания сумм по выявленным нарушениям.";

"52. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет копии претензий с приложением копий платежных поручений в отдел финансовых расчетов; информацию об исполненных требованиях ТФОМС по возврату необоснованно полученных МО средств (с указанием реквизитов претензий и документов - оснований для проведения контроля) отражает в таблице совместного использования "Отчет по претензиям к МО" в разделе "Мониторинг претензий к МО" на Деловом портале ТФОМС";

4) в Приложение 1 к Регламенту "Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭК, МЭЭ, ЭКМП" (далее - Справочник) к Регламенту внести следующие изменения:

- в разделе "Рекомендуемые критерии для МЭК":

по кодам поводов 14 "Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО" и 16 "Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)" код услуги "Введение антирабического иммуноглобулина" изменить с В04.014.004.996 на В04.014.004.997;

по коду повода 14 "Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО" в графу "Исключения из алгоритма отклонения/отбора случаев" добавить код услуги А09.05.083 "Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови";

- в разделе "Рекомендуемые критерии для МЭЭ, ЭКМП":

код повода для проведения ЭКМП "Обоснованность использования коэффициента сложности курации с применением услуги А25.30.001.999 "Назначение лекарственной терапии инсулинами" изменить с 350 на 319;

дополнить кодами поводов МЭЭ, ЭКМП для проведения в АПП планового (первичного, повторного) экспертного контроля по случаям оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНО/с установленным диагнозом ЗНО:

260 (МЭЭ), 360 (ЭКМП) "Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО"

261 (МЭЭ), 361 (ЭКМП) "Несоблюдение сроков начала лечения пациентов с ЗНО"

262 (МЭЭ), 362 (ЭКМГП) "Некорректная формулировка диагноза ЗНО (стадия не соответствует значениям Tumor, Nodus, Metastasis)"

263 (МЭЭ), 363 (ЭКМП) "Несвоевременность постановки на диспансерный учет и проведения диспансерного осмотра пациентов с ЗНО";

5) в приложении 4 Регламента "Претензия к СМО" приложение 2 "Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области" изложить в новой редакции (приложение 1 к настоящему приказу);

6) приложение 5 к Регламенту "Претензия к медицинской организации" изложить в новой редакции (приложение 2 к настоящему приказу);

7) в приложении 7 к Регламенту "Формы актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП (в т.ч. повторных) для разработки программного обеспечения ТФОМС Свердловской области" изложить Акт МЭК в новой редакции (приложение 3 к настоящему приказу).

2. Внести следующие изменения в "Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС", утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 29.06.2018 N 252:

1) изложить в новой редакции следующие пункты:

"16. Направляет по электронной почте в Управление бухгалтерского учета и отчетности претензии/предписания к МО в электронном виде не позднее 16 часов дня их выставления для размещения информации в ТИС ГМП. Оригиналы претензий/предписаний МО (экземпляры Фонда) направляются в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 10 числа месяца, следующего за месяцем выставления претензии/предписания";

"18. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям/предписаниям направляет в отдел финансовых расчетов служебную записку с приложением копий претензий/предписаний и копий платежных поручений для учета возврата сумм МО на счет ТФОМС, в случае неисполнения МО претензии в установленный срок - служебную записку с приложением копий претензии и копий реестров актов МЭЭ/ЭКМП для последующего удержания сумм по выявленным нарушениям";

2) приложение 1 к "Регламенту взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС" "Претензия к медицинской организации" изложить в новой редакции (приложение 4 к настоящему приказу).

3. "Алгоритм организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 29.06.2018 N 252, дополнить разделом "Правила нумерации актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП и документов на финансовое удержание (финансовых претензий) к медицинским организациям" (приложение 5 к настоящему приказу) с целью корректного отражения результатов экспертного контроля в базе данных ТФОМС.

4. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) Сартакову И.М. учесть внесенные изменения при доработке ПО А62 "Экспертиза реестров счетов":

- изменения в Приложение 1 к Регламенту "Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭК, МЭЭ, ЭКМП", приложение 3 к настоящему приказу в срок до 01.12.2018;

- изменения в соответствии с приложением 5 к настоящему приказу в срок до 01.01.2019.

5. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Баландиной Е.А. обеспечить организационно-методическую помощь межмуниципальным филиалам ТФОМС Свердловской области и страховым медицинским организациям при проведении контроля.

6. Директорам филиалов ТФОМС Свердловской области довести настоящий приказ до сведения руководителей медицинских организаций.

7. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций применять "Правила нумерации актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП и документов на удержание (финансовых претензий) к медицинским организациям" (приложение 5 к настоящему приказу), начиная с 01.01.2019.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д. А.

Директор

В.А. Шелякин