Приложение 2

Приложение 2
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 26 октября 2018 г. N 435

                                                           Главному врачу

                                        _________________________________

                                                        (наименование МО)

                                        _________________________________

                                                                   Ф.И.О.

                           Претензия

                   к медицинской организации

                N ________ от _______________

     В  соответствии  с  пунктом  38  Порядка  организации  и  проведения

контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи    по  ОМС  (далее  контроль),  утвержденного  Приказом  ФФОМС  от

01.12.2010  N 230, ТФОМС Свердловской области проведен контроль/повторный

контроль,  по  результатам  которого выявлена необоснованно оплаченная за

медицинскую помощь сумма

Этап экспертного контроля МЭК/МЭЭ/Э КМП *	Отчетный период (ММ.ГГГГ )	Реквизиты счета		Реквизиты актов		Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области, руб.
		N	дата	N	дата
1	2	3	4	5	6	7
Итого

* претензия оформляется на один этап экспертного контроля

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:

     1. Перечислить денежные средства в сумме ___________ руб. на счет

 -  ТФОМС   Свердловской  области  по  реквизитам:  ИНН  6658014910,  КПП

665801001,  получатель  УФК  по  Свердловской области (ТФОМС Свердловской

области,  04625013750),  расчетный  счет 4010181050000001001 Уральское ГУ

Банка России, БИК 046577001, КБК 39511302999090000130, ОКТМО 65701000

     В  назначении  платежа  указать:  номер  и  дату претензии, отчетный

период,  вид контроля ТФОМС Свердловской области, в т.ч. повторного (МЭК,

МЭЭ,  ЭКМП),  сумму,  подлежащую  возврату  в  бюджет  ТФОМС Свердловской

области/СМО.

     2.  Направить  в  адрес  ______________  филиала  ТФОМС Свердловской

области    уведомление   об  исполнении  с  приложением  копий  платежных

поручений.

Приложения: копии акта(-ов) контроля, в т.ч. повторного, на ____ листах.

Директор филиала ТФОМС Свердловской области

Исп., тел.                                                           М.П.