Приложение 4

Приложение 4
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 26 октября 2018 г. N 435

                                                           Главному врачу

                                        _________________________________

                                                        (наименование МО)

                                        _________________________________

                                                                   Ф.И.О.

                         Претензия

 к медицинской организации по результатам контроля в рамках расчетов за

      медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами

  субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

                   N _______ от ____________

     В  соответствии  с договором на оказание и оплату медицинской помощи

гражданам,  застрахованным  по ОМС в других субъектах РФ, от __________ N

___________   проведен  контроль  объемов,  сроков,  качества  и  условий

предоставления  медицинской  помощи,  по  результатам  которого  выявлены

основания для отказа в оплате медицинской помощи

Этап экспертного контроля МЭК/МЭЭ/Э КМП *	Отчетный период (ММ.ГГГГ)	Реквизиты счета		Реквизиты актов		Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области, руб.
		N	дата	N	дата
1	2	3	4	5	6	7
Итого

* претензия оформляется на один этап экспертного контроля

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:

     1.  Перечислить  денежные  средства в размере _________________ руб.

на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам:

     1) по суммам, подлежащим возврату по счетам прошлых лет

     ИНН  6658014910,  КПП  665801001,  получатель  УФК  по  Свердловской

области    (ТФОМС  Свердловской  области,  04625013750),  расчетный  счет

4010181050000001001   Уральское  ГУ  Банка  России,  БИК  046577001,  КБК

39511302999090000130, ОКТМО 65701000;

     2) по суммам, подлежащим возврату по счетам текущего года

     ИНН  6658014910,  КПП  665801001,  получатель  УФК  по  Свердловской

области    (ТФОМС  Свердловской  области,  03625013750),  расчетный  счет

40404810365770000001  Уральское  ГУ  Банка  России,  БИК  046577001,  КБК

39509097300050930323, ОКТМО 65701000

     В  назначении  платежа  указать:  номер  и  дату претензии, отчетный

период, вид экспертизы, сумму уменьшения оплаты медицинской помощи.

     2.   Направить  в  адрес  __________________________  филиала  ТФОМС

уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.

     Приложения: копии акта(-ов) МЭК (повторный), МЭЭ/ЭКМП на ___ листах.

     Директор филиала ТФОМС Свердловской области

     Исп. Тел.                                                       М.П.