Приложение 3

Приложение 3
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 26 октября 2018 г. N 435

                   Акт медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа - основания для удержания (для первичного МЭК

соответствует N и дате акта первичного МЭК)

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель экспертизы

Медицинская организация

Плательщик

Номер и дата счета

Отчетный период

	предоставлено к оплате		отказано в оплате		оплатить
	кол-во	сумма (руб.)	кол-во	сумма (руб)	кол-во	сумма (руб.)
1	2	3	4	5	б	7
Всего
АПП
Стационар
Дневной стационар
СМП 1

Сумма финансовых санкций к СМО руб. ______________________ (заполняется

только при проведении повторного МЭК ТФОМС Свердловской области)

Исполнитель   подпись _______________ расшифровка подписи _______________

Руководитель

СМО/ТФОМС     подпись _______________ расшифровка подписи _______________

М.П.

Должность,  подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося

с Актом

_________________________________________________________________________

Дата ____.___________._________

Должность,   подпись   руководителя  страховой  медицинской  организации,

ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)

_________________________________________________________________________

Дата ____.___________._________

           Табличная форма акта медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа - основания для удержания (для первичного МЭК

соответствует N и дате акта первичного МЭК)

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель экспертизы

Медицинская организация

Плательщик

Номер и дата счета

Отчетный период

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
N п/п в реестре	Условия оказания МП	N полиса ОМС	Код по МКБ 10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/ нарушения	Расшифровка кода дефекта/ нарушения	Сумма неоплаты, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по акту на сумму:
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:

Исполнитель   подпись _______________ расшифровка подписи _______________

Руководитель

СМО/ТФОМС     подпись _______________ расшифровка подписи _______________

М.П.

Должность,  подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося

с Актом

_________________________________________________________________________

Дата ____.___________._________

Должность,   подпись   руководителя  страховой  медицинской  организации,

ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)

_________________________________________________________________________

Дата ____.___________._________