Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                             ФОРМА

                   ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИНЯТИИ ГРАЖДАН

               НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ

              ПОМЕЩЕНИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                       Главе Серовского городского округа

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающий по адресу:

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                       место работы _____________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ

                        В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ

     Прошу принять меня с семьей из ____________ человек:

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на учет в качестве   нуждающихся    в    жилом помещении из фонда (нужное

подчеркнуть):

     - социального;

     - коммерческого;

     - специализированного.

     Я с семьей из _________ человек:

занимаю по указанному адресу  ___________________________________________

                                 (указать тип площади и ее размеры)

Ф.И.О. заявителя членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Общая площадь без учета балконов, лоджий, веранд и террас

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая общая площадь	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

     Кроме    того,   я,  члены  семьи:  ______________  имеем  на  праве

собственности жилую площадь (долю): _____________________________________

     Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями за последние 5 лет

я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть):

     (если производили, то какие именно) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,  члены  семьи:  _______________ подпадаем под следующие категории

льгот:

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

налогооблагаемое  имущество  и  доход  (подлежит обязательному заполнению

при  желании  улучшить  свои жилищные условия путем предоставления жилого

помещения по договору социального найма):

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	* Основание приобретения
Жилые дома: 1. 2.
Квартиры: 1. 2.
Дачи: 1. 2.
Гаражи: 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2.

     --------------------------------

     *   Указывается  основания  приобретения  (покупка,  мена,  дарение,

наследование,  приватизация  и  другие),  а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

N п/п	Вид дохода	* Величина дохода (тыс. руб.)
1.	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2.	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3.
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

     --------------------------------

     *  Для  доходов,  полученных  в  иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  указанных  в

заявлении  сведений  и  на  запрос необходимых для рассмотрения заявления

документов.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет  мы будем обязаны при изменении в заявлении сведений в месячный срок

информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

     Я   и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  в  случае  выявления

сведений,    не    соответствующих  указанным  в  заявлении,  послуживших

основанием  для  принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном

законом порядке.

     Извещение  о  постановке  на  учет  нуждающихся в улучшении жилищных

условий  либо  об  отказе  в  постановке  на  учет  прошу  выдать  мне на

руки/направить по почте (подчеркнуть).

"_____"__________20___г.

_________________________________________________________________________

     (подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата)

______________________________________________

______________________________________________

"_____"_________20___г.

_________________________________________________________________________

              (подпись сотрудника, принявшего заявление)