Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Каменска-Уральского
от 01.11.2018 N 943

Приложение N 1
к Порядку представления,
рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц
о включении дворовой территории
в муниципальную программу
"Формирование современной
городской среды на территории
муниципального образования
город Каменск-Уральский
на 2017 - 2022 годы"

             Заявка (предложения) на участие в отборе

       дворовых территорий для формирования адресного перечня

     на включение дворовой территории в муниципальную программу

      "Формирование современной городской среды на территории

         муниципального образования город Каменск-Уральский

                        на 2017 - 2022 годы"

Дата: __________________________

Куда:  Администрация  города  Каменска-Уральского:  623400,  Свердловская

область, г. Каменск-Уральский, ул. Ленина, д. 32, каб. 108.

Ф.И.О. представителя собственников

(или наименование и ОГРН юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес дворовой территории: ______________________________________________

Паспортные данные (для граждан): ________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

Дата   и   N   протокола   общего  собрания   собственников  помещений  в

многоквартирном доме: ___________________________________________________

Изучив   Порядок   представления,   рассмотрения   и  оценки  предложений

заинтересованных  лиц  о  включении  дворовой  территории в муниципальную

программу   "Формирование   современной  городской  среды  на  территории

муниципального  образования  город Каменск-Уральский на 2017 - 2022 годы"

_________________________________________________________________________

        (собственники помещений или наименование юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

           (Ф.И.О. представителя, подписавшего заявку (предложение)

изъявляют    желание    участвовать   в   отборе   дворовых    территорий

многоквартирных домов.

Предлагаем  включить в  муниципальную программу "Формирование современной

городской   среды   на   территории   муниципального   образования  город

Каменск-Уральский на 2017 - 2022 годы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес территории многоквартирного дома, вид работ)

     Даю  согласие  Администрации города Каменска-Уральского, ул. Ленина,

32    на    обработку    моих  персональных  данных  указанных  в  Заявке

(предложении)  в  целях  рассмотрения  предложений  о  включении дворовой

территории  в муниципальную программу "Формирование современной городской

среды  на  территории  муниципального образования город Каменск-Уральский

на 2017 - 2022 годы" в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают  данные,  указанные  в  приложениях.  Действия  с  персональными

данными  включают  в  себя:  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение,    обновление,    изменение),    использование,

распространение,    обеспечение,   блокирование,  уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной    техники,    без  использования  средств  автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи  данных  предложений  о включении

дворовой  территории  в муниципальную программу "Формирование современной

городской    среды    на   территории  муниципального  образования  город

Каменск-Уральский  на  2017 - 2022 годы" на срок  хранения  документов по

муниципальной    программе.    Отзыв    настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления.

Подтверждаю,    что  с  положениями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" ознакомлен (а), права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________________________________________________________________

            (подпись, ФИО подписавшего заявку (предложение))

          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВКЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЮ)

       НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ (представляется в обязательном порядке)

N п/п	Название документа	Количество листов
1
и т.д.

Заявка (предложение) зарегистрирована (о):

"__" _______________ 20___ года

в __________ час. ____________ мин.

___________________________________

    (наименование должности)

____________/____________________________/

 (подпись)      (расшифровка подписи)