Приложение

Приложение
к приказу
начальника управления
от 19.10.2018 N 377

Приложение
к Стандарту качества
предоставления муниципальной услуги
"Санаторно-курортное лечение"

                                                                    ФОРМА

                                      Директору МБУ ОЦ "Сосновый бор"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                      г. Нижний Тагил

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Санаторно-курортное лечение" в

МБУ ОЦ (санаторий-профилакторий) "Сосновый бор".

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страница с отметкой о регистрации по месту жительства)
2	документ, подтверждающий право на получение путевки
3	медицинская справка для получения путёвки (форма N 070/у) о необходимости санаторно-курортного лечения.
4	копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
5	копия полиса обязательного медицинского страхования
6	справка о регистрации заявителя на территории города Нижний Тагил (в случае отсутствия в паспорте отметки о регистрации по месту жительства)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю    мои    персональные   данные,  имеющиеся  в  учреждении,

передавать   третьим  лицам  при  условии  соблюдения  конфиденциальности

данных   с  целью  реализации  моих  прав  на  получение  мер  социальной

поддержки  и  социального обслуживания, предусмотренных законодательством

Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления в учреждение.

"____" _____________ 20___ года ________________   ______________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Отметка о дате последнего оздоровления в МБУ ОЦ "Сосновый бор"

__________________________________ (период: месяц, год)

специалист МБУ ОЦ "Сосновый бор" ________________________________________

                                         дата подпись расшифровка

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление с прилагаемыми документами принял:                    N _______

специалист МБУ ОЦ "Сосновый бор" ________________________________________

                                          дата подпись расшифровка