Приложение N 5. Анкета получателя поддержки

Приложение N 5
к Положению

                                                                    Форма

                    Анкета получателя поддержки

1. Общая информация о субъекте малого или среднего

предпринимательства - получателе поддержки

___________________________________________________   ___________________

 (полное наименование субъекта малого или среднего      (дата оказания

                   предпринимательства)                    поддержки)

___________________________________________________   ___________________

         (ИНН получателя поддержки)                     (отчетный год)

___________________________________________________   ___________________

  (система налогообложения получателя поддержки)      (сумма оказанной

                                                    поддержки, тыс. руб.)

___________________________________________________   ___________________

   (субъект Российской Федерации, в котором            (основной вид

               оказана поддержка)                  деятельности по ОКВЭД)

2. Вид оказываемой поддержки:

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1.

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м

2.

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.)

3.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

3. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измерения

на 1 января 2018 года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2019 года (год оказания поддержки)

на 1 января 2020 года (первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2021 года (второй год после оказания поддержки)

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2.

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3.

География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4.

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5.

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7.

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налогов на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8.

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9.

привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

9.1.

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

4. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измерения

на 1 января 2018 года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2019 года (год оказания поддержки)

на 1 января 2020 года (первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2021 года (второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом

1.

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1.

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2.

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями

1.

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1.

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2.

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

ед.

2.1.

в том числе: на изобретение

ед.

2.2.

в том числе: на полезные модели

ед.

2.3.

в том числе: на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности

1.

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

Руководитель организации            ________________   __________________

(Должность)                           (Подпись)     (Расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

                                  М.П.