Приложение N 1. Заявление-анкета на предоставление поддержки в виде субсидии

Приложение N 1
к Положению

                                                                    Форма

                                                   В Администрацию города

                                                   Нижний Тагил

                        Заявление-анкета

           на предоставление поддержки в виде субсидии

     Изучив  Положение о порядке предоставления субсидий субъектам малого

и  среднего  предпринимательства,  осуществляющим  деятельность  в  сфере

производства   товаров  (работ,  услуг),  на  возмещение   части  затрат,

связанных  с  уплатой  процентов  по  кредитам, привлеченным в российских

кредитных  организациях  на строительство (реконструкцию) для собственных

нужд  производственных  зданий,  строений  и сооружений либо приобретение

оборудования  в  целях  создания  и  (или)  развития,  либо  модернизации

производства  товаров (работ, услуг), а также на возмещение части затрат,

связанных  с  уплатой лизинговых платежей и (или) первого взноса (аванса)

по   договору  (договорам)  лизинга, заключенному с российской лизинговой

организацией   в  целях  создания  и  (или)  развития  либо  модернизации

производства товаров (работ, услуг), в городе Нижний Тагил в 2018 году __

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О. индивидуального

                                предпринимателя)

сообщает  о  своем  согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях,

установленных  указанным  Положением  и  направляет  настоящую  заявку по

бизнес-проекту

_________________________________________________________________________

                       (наименование бизнес-проекта)

                                                         /--------------\

Общая сумма бизнес-проекта                               |              |

                                                         \--------------/

                                                             (рублей).

                                                         /--------------\

Осуществленные расходы по бизнес-проекту                 |              |

                                                         \--------------/

                                                             (рублей).

                                                         /--------------\

Запрашиваемая сумма субсидии                             |              |

                                                         \--------------/

                                                             (рублей).

     Представляю следующую информацию:

     1. Основной   вид   экономической   деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором   видов   экономической   деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или   выписке   из   Единого    государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей _______________________________________________________.

     Фактически осуществляемый вид экономической деятельности на

основании данных бухгалтерского учета ___________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

     Основная ___________________________________________________________

     Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________

     3. ИНН/КПП _________________________________________________________

     4. Местонахождение (включая индекс):

     по адресу регистрации ______________________________________________

     по фактическому адресу _____________________________________________

     5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ___

_________________________________________________________________________

     6. Контактный телефон, факс ________________________________________

     7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________

     8. Адрес электронной почты _________________________________________

     9. Веб-сайт (при наличии) __________________________________________

     10. Настоящим подтверждаю, что:

     1)    являюсь    субъектом   малого  (среднего)  предпринимательства

(юридическим    лицом    или  индивидуальным  предпринимателем  -  нужное

подчеркнуть);

     2)  зарегистрирован,  нахожусь  на  учете  в  Межрайонной  инспекции

России  N 16  по  Свердловской  области,  осуществляю предпринимательскую

деятельность на территории города Нижний Тагил;

     3)  осуществляю  основной  вид  деятельности  в  сфере  производства

товаров  (работ,  услуг), за исключением видов деятельности, включенных в

разделы  G  (за  исключением кода 45), K, L, M (за исключением кодов 71 и

75),  N,  O,  S  (за  исключением  кодов  95  и 96), T, U Общероссийского

классификатора  видов  экономической деятельности (ОК 029-2014 (КДЕС Ред.

2);

     4)  по  состоянию  на первое число месяца, предшествующего месяцу, в

котором подается конкурсная заявка:

     -  не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

Российской  Федерации  по  налогам  и  иным  обязательным  платежам, срок

исполнения   по  которым  наступил  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации;

     -  не  имею просроченной задолженности по возврату в соответствующий

бюджет    бюджетной  системы  Российской  Федерации  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами  (в  случае  если такое требование предусмотрено правовым актом) и

иной  просроченной задолженности перед соответствующим бюджетом бюджетной

системы Российской Федерации;

     -  не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, не

имею ограничений на осуществление хозяйственной деятельности;

     -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 (пятьдесят) процентов;

     -   не  являюсь  получателем  средств  из  соответствующего  бюджета

бюджетной    системы    Российской   Федерации  в  соответствии  с  иными

нормативными  правовыми  актами,  муниципальными правовыми актами на цели

предоставления субсидии в соответствии с настоящим Положением.

     11. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить _______

_________________________________________________________________________

     12. Как Вы узнали о возможности получения субсидии:

  /-\

  \-/официальный сайт города Нижний Тагил

  /-\

  \-/сайт     Нижнетагильского     муниципального     фонда     поддержки

предпринимательства (микрокредитная компания)

  /-\

  \-/другие субъекты малого и среднего предпринимательства

  /-\

  \-/другое (указать) ___________________________________________________

     Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

Руководитель

__________________________________   ____________________________________

             (подпись)                      (Ф.И.О. руководителя)

М. П. (при наличии)

"____" _______________ 20____ г.