Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Каменска-Уральского
от 12.10.2018 N 879

                                   В МБУ "Санаторий "Каменская здравница"

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   Конт. телефон: _______________________

                                   Род занятий в настоящее время ________

                               Заявление

     В  соответствии  с  пп. 1  п. 4/  пп. 2 п. 4/ пп. 3 п. 4/ пп. 4 п. 4

(нужное  подчеркнуть)  Положения об оказании отдельным категориям граждан

дополнительных  мер социальной поддержки по санаторно-курортному лечению,

утвержденного  решением  Городской  Думы  города  Каменска-Уральского  от

16.12.2015    N 515,    прошу    предоставить    бесплатное  стационарное

санаторно-курортное    лечение    в  муниципальном  бюджетном  учреждении

"Санаторий "Каменская здравница".

     Приложения (отметить):

/-\

| | копия паспорта;

\-/

/-\

| | копия  документа,  подтверждающего   возникновение права на страховую

\-/

пенсию  по  старости,  срок  назначения  которой  или  возраст назначения

которой не наступили;

/-\

| | копия трудовой книжки;

\-/

/-\

| |  медицинская  справка  государственного или муниципального учреждения

\-/

здравоохранения (формы N 070/у);

/-\

| |  копия    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

\-/

страхования.

Подпись заявителя ___________________ "____" ______________20__ год.

Я, _____________________________________________________________________,

даю  согласие  на   обработку  моих    персональных   данных (фамилия имя

отчество,  дата  рождения,  паспортные  данные,  адрес  места жительства,

состояние    здоровья)    для  предоставления  бесплатного  стационарного

санаторно-курортного    лечения   в  муниципальном  бюджетном  учреждении

"Санаторий "Каменская здравница".

Подтверждаю,    что    не    имею      льгот     по  санаторно-курортному

оздоровлению,  не являюсь федеральным льготником, не имею льгот труженика

тыла.  Обязуюсь  в течение 10 дней известить о наступлении обстоятельств,

влекущих    утрату    права    на   получение  бесплатного  стационарного

санаторно-курортного    лечения   в  муниципальном  бюджетном  учреждении

"Санаторий "Каменская здравница".

Подпись заявителя _______________________/____________________________/

"______" ___________________ 20__ год.

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

от "_____" __________________ 20__ г. N _______

Специалист МБУ "Санаторий "Каменская здравница

___________________ (_________________________)