Приложение N 1. Форма персонифицированного мониторинга организации оказания медицинской помощи взрослым больным тяжелой внебольничной пневмонией, гриппом, ОРВИ в условиях реанимационно-анестезиологических отделений

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 15 ноября 2018 г. N 1999-п

                              Форма*

   персонифицированного мониторинга организации оказания медицинской

   помощи взрослым больным тяжелой внебольничной пневмонией, гриппом,

      ОРВИ в условиях реанимационно-анестезиологических отделений

N п/п	Дата постановки на мониторинг в ГБУЗСО "ТЦМК"	Медицинская организация**	Ф.И.О. больного для женщин - при наличии беременности указать срок	Возраст, (полных лет)	Место проживания	Диагноз основного и фоновых заболеваний	Дата, время начала заболевания	Дата, время госпитализации	Дата перевода в РАО, ИВЛ (дата перев ода и/или снятия)	Сведения о результатах бактериологических и вирусологических исследований, даты забора биоматериала	Дата и время перевода в ММЦ или указать причины отсутствия перевода, диагноз	Исход (в случае смерти указать дату и время, диагноз)	Сведения о вакцинации от гриппа, пневмококка, гемофильной палочки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1

     *  отчет  предоставляется в адрес курирующей медицинской организации

на  следующий  день  за  отчетным периодом в форме электронного документа

Microsoft Excel по защищенным каналам связи в ежедневном режиме;

     **        указывается        медицинская        организация,       в

реанимационно-анестезиологическом    отделении    которой  осуществляется

лечение больного.