Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Артемовского городского округа
от 16.11.2018 N 1240-ПА

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка бесплатно
в собственность для индивидуального
жилищного строительства"

                           СОГЛАСИЕ

   на предоставление в собственность бесплатно земельного участка,

   из состава земель, государственная собственность на которые не

        разграничена, и земель, находящихся в собственности

                  Артемовского городского округа

                           В Администрацию Артемовского городского округа

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                         ________________________________________________

                                       (наименование документа,

                                удостоверяющего личность заявителя,

                           серия (при наличии), номер, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                                (адрес места жительства заявителя

                               на территории Свердловской области,

                                      контактный телефон)

                         ________________________________________________

                         (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

     В   соответствии  со  статьей  39.5  Земельного  кодекса  Российской

Федерации,  пунктом  5  статьи  26  Закона Свердловской области от 7 июля

2004 года  N 18-ОЗ  "Об особенностях регулирования земельных отношений на

территории  Свердловской области", на основании абзаца ______ подпункта 3

пункта 2 статьи 22 Закона Свердловской области от 7 июля 2004 года

N 18-ОЗ  "Об особенностях регулирования земельных отношений на территории

Свердловской  области",  извещения  о  предоставлении  земельного участка

выражаю  согласие  на  предоставление  мне  в собственность бесплатно для

индивидуального  жилищного строительства земельного участка с кадастровым

номером  __________________, площадью _______ кв. метров, местоположение:

______________________________,    в   состоянии,  существующем  на  день

подписания настоящего согласия.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

Прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

            (порядковый номер, наименование и номер документа,

                           кем и когда выдан документ)

2. _____________________________________________________________________.

"____" ______________ 20__ года   _______________________________________

          (дата)                             (Ф.И.О., подпись)

"____" ______________ 20__ года   _______________________________________

          (дата)                             (Ф.И.О., подпись)