Приложение N 1. Перечень мероприятий по организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам в период подъема заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией в эпидемиологическом сезоне 2018 - 2019 годов

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 ноября 2018 г. N 2017-п

Перечень
мероприятий по организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам в период подъема заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией в эпидемиологическом сезоне 2018 - 2019 годов

1. Беременные, роженицы и родильницы составляют группу высокого риска в период повышенной заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией. У этих пациенток грипп имеет тяжелое течение, определяет развитие осложнений беременности и родов (самопроизвольное прерывание, преждевременное излитие околоплодных вод, преэклампсию, плацентарную недостаточность, дистресс плода), высокий риск материнской и перинатальной смерти.

2. Руководителям учреждений здравоохранения Свердловской области рекомендуется дополнительно провести:

1) выделение потока беременных женщин, рожениц и родильниц, обращающихся за медицинской помощью, из общего потока пациентов, начиная с приемного отделения и регистратуры;

2) проведение консультаций и обследования смежными специалистами (терапевт, отоларинголог, окулист, невропатолог, кардиолог, электрокардиография и др. методы исследования) беременных женщин, рожениц и родильниц в условиях женской консультации;

3) ограничение лечения беременных в условиях дневных стационаров женских консультаций на период повышенной заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией;

4) заведующим женскими консультациями взять под личный контроль выполнение патронажа к беременным женщинам, роженицам и родильницам, своевременно не обратившихся на очередной прием при диспансерном наблюдении по беременности, постоянный мониторинг социально неблагополучных женщин с активным их выявлением и наблюдением в ежедневном режиме.

3. При первичном обращении по поводу симптомов ОРВИ, гриппа обеспечить оказание медицинской помощи участковыми терапевтами на дому: в случае амбулаторного лечения обеспечить наблюдение терапевта в ежедневном режиме в течение 3 дней с последующей частотой наблюдения терапевтом 1 раз в 3 дня до выздоровления. В случае госпитализации в соответствии с показаниями в круглосуточный стационар межмуниципального центра, транспортировка в стационар осуществляется бригадой скорой медицинской помощи лечебного учреждения. При госпитализации обеспечить проведение рентгенологического исследования легких у всех беременных, рожениц, родильниц при сохранении температурной реакции более 2 дней.

4. Обеспечить госпитализацию беременных и родильниц с ОРВИ, гриппом, пневмонией в любом сроке беременности - в специально выделенные палаты терапевтического, инфекционного отделений, при наличии акушерских осложнений - в специально выделенные палаты гинекологического отделения. При лечении в условиях гинекологического стационара обеспечить клинический осмотр врачом-терапевтом в ежедневном режиме (не менее 2 раз в день), другими специалистами по показаниям; при условии лечения в терапевтическом стационаре обеспечить клинический осмотр врачом акушером-гинекологом в ежедневном режиме и чаще по показаниям.

5. При наблюдении беременных женщин, больных и перенесших ОРВИ, грипп, пневмонию, рекомендуется проводить кардиомониторный (кардиотахографический), допплерометрический контроль за внутриутробным состоянием плода в еженедельном режиме.

6. При тяжелой степени ОРВИ, гриппа, пневмонии беременная женщина госпитализируется бригадой скорой помощи в отделение интенсивной терапии и реанимации учреждения здравоохранения с последующей очной консультацией специалистов Акушерского консультативно-реанимационного центра ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" для решения вопроса о перегоспитализации в отделение реанимации ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" или МАУ "Городская клиническая больница N 40", лечении, сроках и способе родоразрешения при необходимости. Беременные и родильницы города Екатеринбурга госпитализируются бригадами скорой медицинской помощи в МАУ "Городская клиническая больница N 40".

7. Все беременные со среднетяжелым и тяжелым течением острой респираторной вирусной инфекции, гриппа, пневмонии должны быть осмотрены консилиумом врачей в составе: заместителя главного врача по лечебной работе, заместителя по родовспоможению и заведующего анестезиологическим отделением с привлечением других профильных специалистов (терапевта, пульмонолога и др.).

8. Перегоспитализация беременных женщин со сроком беременности до 22 недель и родильниц осуществляется в отделение реанимации ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1". При беременности 22 недели и более перегоспитализация проводится в МАУ "Городская клиническая больница N 40" г. Екатеринбурга.

9. Заболевших беременных женщин, рожениц и родильниц, имеющих тяжелую и среднетяжелую форму, ежедневно ставить на мониторинг в Акушерский реанимационно-консультативный центр ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф".

10. Показания для госпитализации: обоснованием необходимости стационарного лечения гриппа при беременности является быстрое развитие тяжелых осложнений (пневмония) и высокий риск материнской смерти, который более выражен у лиц с отягощенным преморбидным фоном, в первую очередь, с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом, ВИЧ и другими социально значимыми инфекциями. Пневмония (92%) чаще всего встречается во 2 и 3 триместрах беременности. Течение пневмонии у беременных бывает более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких и дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако течение пневмонии может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Особенностью гриппа A (HIN1-09) у беременных женщин является развитие пневмонии на 2-3 сутки от начала заболевания с быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности, требующей продленной ИВЛ. Необходимость в искусственной вентиляции легких возникает в 20% случаев.

11. Клинические критерии для госпитализации:

Жалобы:

местные симптомы: кашель сухой или продуктивный, изменение цвета респираторного секрета у пациентов с хроническим кашлем, кровохарканье, боль при дыхании или дискомфорт в грудной клетке;

общие симптомы: лихорадка или гипотермия, озноб, симптомы интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгия, боль в животе, потливость, снижение аппетита, головная боль);

клинические проявления пневмонии у беременных могут носить стертый характер, напоминая острую респираторную вирусную инфекцию с умеренным кашлем и незначительной одышкой.

Физикальные данные: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы.

Критерии тяжести состояния беременных, больных гриппом, пневмонией.

Симптом	Степень тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая	Крайне тяжелая
Кашель, мокрота	малопродуктивный в 1 сутки; слизисто-гнойная на 2-4 сутки	возможно, со "ржавой мокротой"	возможно, со "ржавой мокротой"	возможно ослабление кашля из-за утомленности дыхательной мускулатуры
Интоксикация	слабо выраженная интоксикация	слабость, потливость, снижение аппетита, апатия	адинамия, потливость, потеря аппетита, дезориентация	нарушение сознания, рвота, диарея
Температура	до 38° С	до 39° С	>39° С	>39° С
ЧДЦ	до 25 в мин	до 30 в мин	>35 в мин	> 40 в мин
ЧСС	< 90 в мин	до 100 в мин	> 110 в мин	> 130 в мин
АД	норма	может быть повышено, но чаще с тенденцией к гипотонии	СД < 90 мм Hg ДД < 60 мм Hg	СД < 70 мм Hg ДД < 50 мм Hg
Потребность в	нет	непостоянно	зависимость	необходимость в ИВЛ
ЧДЦ	до 25 в мин	до 30 в мин	>35 в мин	> 40 в мин

12. Состояния, при которых необходима госпитализация в ОРИТ (тяжелая и крайне тяжелая).

Показания для экстренной госпитализации беременных в ОРИТ непосредственно из приемного покоя:

1) ЧД >30 в мин.;

2) соотношение Sp02/Fi02<235;

3) Sp02<90% при дыхании атмосферным воздухом;

4) мультилобарные инфильтраты на рентгенограмме;

5) истощение, усталость больной, спутанность сознания или дезориентация;

6) температура > 38 °С или <36 °С;

7) гипотония: систолическое АД <90 мм Hg, диастолическое АД < 60 мм Hg;

8) частота сердечных сокращений >110 в мин.

Дополнительные критерии тяжести: мочевина более чем в 2 раза верхней границы нормы, лейкоцитоз >12*109/мл или лейкопения <4*109/мл, тромбоцитопения <100*109/мл, НЬ <90г/л.

13. Показания для госпитализации в межмуниципальные центры:

1) ОРВИ, грипп, пневмония средней степени тяжести, пневмония в том числе у беременных групп риска;

2) отсутствие эффекта от проводимой терапии ОРВИ, гриппа у беременных и родильниц в течение 2-3 дней (сохраняющаяся гипертермия свыше 38°С) амбулаторно или в учреждениях здравоохранения.

14. Показания для перегоспитализации в ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1": тяжелые формы ОРВИ, гриппа, пневмонии у беременных со сроком беременности до 22 недель и родильниц, в том числе нуждающихся в продленной искусственной вентиляции легких.

15. Показания для перегоспитализации в МАУ "Городская клиническая больница N 40" с целью родоразрешения при ОРВИ, гриппе, пневмонии: беременные с тяжелой формой ОРВИ, гриппа пневмонии в сроке беременности свыше 22 недель.

16. Принципы и схемы терапии.

1. Этиотропная терапия. В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A (H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1.

Таблица N 1.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A (H1N1)

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители -Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения макролид;

- защищенный аминопенициллин макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения макролид;

- карбапенемы;

- ванкомицин;

- линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий*(1)

- При Sp02<90% начать респираторную терапию - ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.

- Поток Ог от 4-6 до 10-15 л/мин.

- Положение больной - с приподнятым головным концом кровати на 30°.

- При неэффективности ВВЛ - показана ИВЛ.

*(1) данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

1. неэффективность методов ВВЛ:

- сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,

- продолжающееся снижение РаО2, несмотря на повышенную Fi О2,

- прогрессирующее снижение РаСО2;

- снижение SpО2>2<80% на фоне ингаляции кислорода;

- Ра О2/ FiО2>2<200 мм.рт.ст.

2. вторая стадия ОРД С по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

- Положение больной - с приподнятым головным концом кровати на 30°.

- Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 - 1,5:1).

- Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.

- Р пиковое <35 см.вод.ст;

- Р плато <30 см.вод.ст;

- Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине Sp Ог - (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм - 5-8-10 см.вод.ст.

- Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).

- Если, несмотря на перечисленные мероприятия, Sp О2 - ниже 93%, приходится применять увеличенное FiО2 до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

- РаО2 - 60-100 мм.рт.ст;

- РаСО2 - 35-45 мм.рг.ст;

- EtC02-3,7-4,7%.

- Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (пронпозиции) (до 12 ч/сут).

- Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

Инсуфляция увлажненного О2 низким потоком (4-6 л/мин) через маску

или носовые канюли.

SpO2>90%

SpO2<90%

Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при

неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.

SpO2>90%

SpO2<90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP.

SpO2>90%

SpO2<90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(1:1-1,5; 1-2:1)

SpO2>90%

SpO2<90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + Fi02 до 60%

Sp02 >90%

SpO2<90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + Fi2 до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.

SpO2>90%

SpO2<90%

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + Fi02 до 100% (не более 24 ч).

В таблице N 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.

Таблица N 2.

Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки	1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж	1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия	По показаниям
Пульсоксиметрия	Постоянно
КОС, газы крови	4-6 раз в сутки
Обработка полости рта	3-4 раза в сутки
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера	2-3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы крови	1 раз в сутки
Рентгенография легких	Первые 5 суток ежедневно, затем - по показаниям*(1)
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма	Через 2-3 суток

*(1) Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить РЮ2 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

- четкая положительная динамика по основному заболеванию;

- спонтанная дыхательная активность;

- достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;

- отсутствие признаков SIRS;

- стабильная гемодинамика, ЧСС<120;

- адекватный диурез;

- компенсированные сдвиги гемостаза;

- при FiО2 не более 0,3 в течение суток SpО2>2 по пульсоксиметру не ниже 90%, РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. (РаО2/FiО2>2 не менее 250);

- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

- при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

Ошибки и необоснованные назначения:

- позднее начало противовирусной терапии; нерациональная противовирусная терапия;

- недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;

- поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;

- поздняя и неадекватная респираторная поддержка; антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, сульфаниламиды;

- нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);

- длительное применение нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

Акушерская тактика

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения - кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде - назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

17. Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп:

- нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нарушенных лабораторных показателей;

- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).