Приложение N 5. Заявление о зачислении в образовательное учреждение

Приложение N 5
к Административному регламенту

        Форма заявления о зачислении в образовательное учреждение

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               от________________________________________

                                      (ФИО заявителя полностью)

                               __________________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                (последнее - при наличии) ребенка)

     Дата рождения*(1): "______" ___________________ 20____ г.

     Место рождения*(1): ________________________________________________

     Свидетельство   о  рождении  (паспорт  -  по  достижении  14-летнего

возраста): серии __________ N _________________, выданное (выданный) ____

_________________________________________________________________________

"______" ________________20____г.

     Адрес регистрации ребенка*(1): _____________________________________

     Адрес проживания ребенка*(1): ______________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) *(1)_______________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон*(1):_____________________________________________

     e-mail:_____________________________________________________________

     Адрес места жительства*(1): ________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*:__________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон*(1): ____________________________________________

     e-mail: ____________________________________________________________

     Адрес места жительства*(1):_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:

      - по электронной почте;

      - по почте.

Приложение: 1. ______________________________ на __ л. в __ экз.

                  (наименование документа)

            2. ______________________________ на __ л. в __ экз.

                  (наименование документа)

            3. ______________________________ на __ л. в __ экз.

                  (наименование документа)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной деятельности в учреждении,

права    и    обязанности   обучающихся,  в  том  числе  размещенными  на

интернет-сайте образовательного учреждения, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

__________________________                  _____________________________

    (подпись заявителя)                           (инициалы, фамилия)

                                            _____________________________

                                                         (дата)

*(1) Сведения, обязательные для заполнения.