Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, выполнении рекомендаций по результатам диспансеризации

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 декабря 2018 г. N 2317-п

                              Форма

предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях

 диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

     выполнении рекомендаций по результатам диспансеризации

Управленческий округ ____________________/ г. Екатеринбург

Дата отчета __________________________

                                                              Таблица N 1

N	Наименование медицинской организации	Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
1.
2.
Всего по округу (по городу Екатеринбург)

     1.    Указать  причины  расхождений  между  плановыми  и  фактически

выполненными показателями (если таковое будут иметь место);

     2.    Указать    причины    различий  между  численностью  прошедших

диспансеризацию   и  количеством  случаев,  переданных  на  оплату  (если

таковое будет иметь место)

                                                              Таблица N 2

Количество детей, прошедших диспансеризацию на отчетную дату	Фактическое количество детей, нуждающихся в				Фактическое количество детей, получивших в текущем году:
	санаторно-курортном лечении	реабилитационном лечении	специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной	обеспечении необходимыми лекарственными средствами	санаторно-курортное лечение	реабилитационное лечение	специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную	необходимые лекарственные средства

Руководитель ___________________________________________ ________________

                      (должность)     (подпись)               (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

 за составление отчетной формы ___________________________ ______________

                                (должность)     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.  _________________________________   "____" _____________ 20___ год

        (номер контактного телефона)       (дата составления документа)