Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 декабря 2018 г. N 2330-п/596 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.11.2018 N 2128-п/541 "О формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями"
- Приложение
Приложение
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 26 декабря 2018 г. N 2330-п/596
ВЫПИСКА ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Ф.И.О. пациента _________________________________________
1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ
/-\
1.1. Подозрение на ЗНО:
1.2. Выдано направление в МО (код, наименование): _______________________
|
1.2.1. Направление: |
|
|
|
к онкологу |
|
|
|
на биопсию |
|
|
|
на дообследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
1.2.2. Дата направления: |
___.___.20__ г. |
___.___.20__ г. |
___.___.20__ г. |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
1.2.3. Метод исследования: |
|
|
|
лабораторная диагностика |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
инструментальная диагностика |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
лучевая диагностика |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
дорогостоящие методы лучевой диагностики |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
1.2.4. Медицинская услуга в направлении: |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.3. Дата взятия биопсийного материала: ____.____.20___ г.
/-\
1.4. Признак снятия подозрения на ЗНО: \-/
2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
2.1. Данные о заболевании:
2.1.1. Диагноз (по МКБ - 10): ___________________________________________
2.1.2. Стадия заболевания: ______________________________________________
2.1.3. Стадия заболевания по TNM: Т _________ N ____________ М __________
2.1.4. Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании/рецидиве):
/-\наличие
\-/ /-\ /-\
2.1.5. Заболевание выявлено: \-/впервые \-/ранее
2.1.6. Повод обращения:
/-\
\-/Лечение при рецидиве
/-\
\-/Лечение при прогрессировании
/-\
\-/Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования
и рецидива)
/-\
\-/Наблюдение
/-\
\-/Диспансерное наблюдение (после радикального лечения)
2.2. Данные о диагностике:
2.2.1 Дата взятия биопсийного материала: ___.____. 20___ г.
/-\ /-\
2.2.2 Гистология*: \-/Выполнена: \-/ Не выполнена по причине:
/-\
1) \-/Гистологический тип опухоли |
/-\ /-\ |
\-/Эпителиальный \-/Неэпителиальный | нет технической возможности
/-\ /-\ |
\-/Аденокарцинома \-/Неаденокарцинома | отказ пациента
/-\ /-\ |
\-/Почечноклеточный \-/Непочечноклеточный| противопоказания
/-\ /-\ |
\-/Эндометриоидный \-/Неэндометриоидный | наличие цитологии
/-\
\-/Папиллярный
/-\
\-/Фолликулярный
/-\
\-/Гюртклеточный
/-\
\-/Медуллярный
/-\
\-/Анапластический
/-\
2)Гистологический тип клеток
/-\ /-\
\-/Светлоклеточный \-/Несветлоклеточный
/-\ /-\
\-/Мелкоклеточный \-/Немелкоклеточный
Базальноклеточный
Небазальноклеточный
/-\ /-\
\-/Плоскоклеточный \-/Неплоскоклеточный
/-\
3)\-/Степень дифференцированности ткани опухоли:
/-\
\-/Низкодифференцированная
/-\
\-/Умереннодифференцированная
/-\
\-/Высоко дифференцированная
/-\
\-/Не определена
2.2.3. Иммуногистохимия / маркёры**
|
1) |
Уровень экспрессии белка HER2: |
|
|
|
отсутствие гиперэкспрессии |
не определено |
|
|
гиперэкспрессия |
|
||||
|
|
|
|
||||
|
2) |
Наличие мутаций в гене BRAF: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
3) |
Наличие мутаций в гене c-K.it: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
4) |
Наличие мутаций в гене RAS: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
5) |
Наличие мутаций в гене EGFR: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
6) |
Наличие мутаций в гене EGFR: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
7) |
Повышение уровня экспрессии белка PD-L1: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
8) |
Наличие рецепторов к эстрогенам: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
9) |
Наличие рецепторов к прогестерону: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
10) |
Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
высокий |
|
низкий |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
11) |
Наличие мутаций в генах BRCA: |
|
|
|
|
не определено |
|
|
да |
|
нет |
|||
|
|
|
|
|
2.3. Проведение консилиума. Дата проведения консилиума: "__" _____ 20_ г.
/-\
\-/отсутствует необходимость проведения консилиума
/-\
\-/определение тактики обследования
/-\
\-/определение тактики лечения
/-\
\-/изменение тактики лечения
2.4. Противопоказания, отказы и дата регистрации:
/-\
\-/Противопоказания к проведению хирургического лечения"
"__" _____ 20_ г.
/-\
\-/Противопоказания к проведению химиотерапевтического" лечения
"__" _____ 20_ г.
/-\
\-/Противопоказания к проведению лучевой терапии "
"__" _____ 20_ г.
/-\
\-/Отказ от проведения хирургического лечения "
"__" _____ 20_ г.
/-\
\-/Отказ от проведения химиотерапевтического лечения "
"__" _____ 20_ г.
/-\
\-/Отказ от проведения лучевой терапии "
"__" _____ 20_ г.
2.5. Данные о лечении
/-\
2.5.1. \-/Хирургическое лечение
/-\
\-/Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических
узлов
/-\
\-/Метастазов
/-\
\-/Симптоматическое/прочее
/-\
\-/Выполнено хирургическое стадирование
/-\
\-/Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли
/-\
\-/Циторедуктивное
/-\
\-/Паллиативное
/-\
\-/Операции с реконструктивно-пластическим компонентом, в т.ч.
установка имплантов
/-\
2.5.2. \-/Лекарственная противоопухолевая терапия:
1) Вид лекарственной терапии:
/-\
\-/Неоадъювантная (до радикального хирургического лечения)
/-\
\-/Адъювантная (после радикального хирургического лечения)
/-\
\-/Периоперационная (до хирургического лечения)
/-\
\-/Периоперационная (после хирургического лечения)
/-\
\-/Первая линия
/-\
\-/Вторая линия
/-\
\-/Третья линия
/-\
\-/Линия после третьей
2) Цикл лекарственной терапии:
/-\
\-/Первый цикл линии
/-\
\-/Последующие циклы линии (кроме последнего)
/-\
\-/Последний цикл линии (лечение прервано)
/-\
\-/Последний цикл линии (лечение завершено)
/-\
2.5.3. \-/Лучевая терапия:
1) Тип лучевой терапии:
/-\
\-/Первичной опухоли / ложа опухоли
/-\
\-/Лучевая терапия метастазов
/-\
\-/Симптоматическая лучевая терапия
2) Число сеансов: _________________________
3) СОД: ___________________________
/-\
2.5.4. \-/Химиолучевая терапия
1) Тип лучевой терапии:
/-\
\-/Первичной опухоли / ложа опухоли
/-\
\-/Лучевая терапия метастазов
/-\
\-/Симптоматическая лучевая терапия
2) Число сеансов: ________________________
3) СОД: _____________________________
/-\
2.5.5. \-/Неспецифическое лечение (осложнения противоопухолевой терапии,
установка/замена порт системы (катетера), прочее)
2.5.6. Данные о проведенной лекарственной противоопухолевой терапии или
химиолучевой терапии:
1) Параметры пациента:
Масса тела в кг.: ________
Рост тела в см.: _________
Площадь поверхности тела в м2: _________
/-\
2) Признак применения противорвотной терапии:
3) Назначенные препараты:
Номер схемы: _________________
История введения лекарственных препаратов:
|
N |
Идентификатор лекарственного препарата |
Дата введения лек. препарата |
|
1 |
______________________________________________ |
___.___.20__ г. |
|
|
|
___.___.20__ г. |
|
|
|
___.___.20__ г. |
|
2 |
______________________________________________ |
___.___.20__ г. |
|
|
|
___.___.20__ г. |
|
|
|
___.___.20__ г. |
Примечания:
* Раздел "Гистология" заполняется при выполненном гистологическом
исследовании и/или цитологическом исследовании при диагнозе С34.
При этом:
- для диагнозов С15, С16, С18, С19, С20, С25, С32, С34, С50, С53,
С56, С61, С67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.
- для диагнозов С15, С16 (эпителиальная опухоль) указывается,
является ли опухоль аденокарциномой.
- для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли
опухоль мелкоклеточной.
- для диагноза С44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли
опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
- для диагноза С54 (любой тип опухоли) указывается, является ли
опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли,
указывается степень дифференцированности опухоли.
- для диагноза С56 (эпителиальная опухоль) указывается степень,
дифференцированности опухоли.
- для диагноза С64 (любой тип опухоли) указывается, является ли
опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли,
является ли она светлоклеточной.
- для диагноза С73 (любой тип опухоли) указывается, является ли
опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или
анапластической.
** Раздел "Иммуногистохимия/маркёры" заполняется при выполненном
гистологическом исследовании и/или цитологическом исследовании при
диагнозе С34.
При этом:
- для диагноза С16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень
экспрессии белка HER2.
- для диагнозов С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается
наличие мутаций в гене RAS.
- для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие
мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень
экспрессии белка PD-L1
- для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие
мутаций в гене c-Kit.
- для диагноза С50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие
рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс
пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка
HER2, наличие мутаций в генах BRCA.
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской... |