Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 29 декабря 2018 г. N 2374-п

                                 Форма

         предоставления оперативной (ежемесячной) информации

         о завершенных случаях профилактических медицинских

                       осмотров несовершеннолетних

Управленческий округ (г, Екатеринбург) ____________________________

Дата отчета ____________________________

N	Наименование медицинской организации	Численность детей от 0 до 17 лет включительно, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце		Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)		Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров, заведенных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
			всего	до года
						всего	до года
1	2	3	4	5	6	5			6
1.
Всего по округу (г. Екатеринбург)

     1.    Указать    причины  расхождений  между  плановыми  объемами  и

фактически выполненными (при наличии таковых)

     2.    Указать  причины  расхождений  между  количеством  завершенных

случаев и переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

Руководитель тер. отдела / Главный врач/

Руководитель Управления здравоохранения

Администрации г. Екатеринбурга       ________________________ ___________

                                      (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы        ________________________ ___________

                                         (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

        М.П.                         _________________ "__" ____ 20 __год

                                    (номер контактного (дата составления

                                         телефона)        документа)