Приложение N 3. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 09.01.2019 N 3-п

                               Форма

          предоставления оперативной (ежемесячной) информации

        о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных

         учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной

                          жизненной ситуации

Управленческий округ Свердловской области ______________/ г. Екатеринбург

Дата отчета ______________________________

                                                              Таблица N 1

N	Наименование медицинской организации	Отчетный месяц проведения диспансеризации	Численность детей, подлежащих диспансеризации согласно помесячного распределения, утвержденному данным приказом в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Фактически прошедших диспансеризацию нарастающим итогом	Количество законченных случаев, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество законченных случаев, заведенных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
			всего	всего	всего	всего	всего	всего
	Всего

     1.    Указать  причины  расхождений  между  численностью  подлежащих

осмотрам и фактически осмотренных (если таковое будут иметь место);

     2.   Указать  причины  различий  между  численностью  осмотренных  и

переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

     3.   Указать  причины  различий  между  численностью  осмотренных  и

заведенных в электронную базу данных (если таковое будет иметь место)

                                                              Таблица N 2

Количество детей, прошедших диспансеризацию на отчетную дату	Фактическое количество детей, нуждающихся в				Фактическое количество детей, получивших в текущем году:
	санаторно-курортном лечении	реабилитационном лечении	специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной	обеспечении необходимыми лекарственными средствами	санаторно-курортное лечение	реабилитационное лечение	специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную	необходимые лекарственные средства

Руководитель тер. отдела / Управления

здравоохранения Администрации

г. Екатеринбурга / Главный врач  _________ _____________ ________________

                                (должность)  (подпись)        (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное _________ _____________ _________________

за составление отчетной формы  (должность)  (подпись)        (Ф.И.О.)

                        __________________________ "___" ________ 20_ год

М.П.                   (номер контактного телефона)   (дата составления

                                                           документа)