Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 декабря 2018 г. N 617 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 декабря 2018 г. N 617
"Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи"

В целях реализации приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" (в редакции приказа ФФОМС от 13.12.2018 N 285), приказа М3 СО и ТФОМС СО от 30.12.2016 N 2644-п/592 в части персонифицированного учета медицинской помощи, а также в соответствии с приказом ТФОМС от 29.06.2018 N 252 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:

1. Утвердить структуры файлов и правила по их заполнению при информационном взаимодействии между ТФОМС Свердловской области и страховыми медицинскими организациями при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи (прилагается).

2. Срок ввода в действие данного приказа определить с 01.01.2019 (с реестров за отчетный период "январь 2019").

3. Считать утратившим силу приказ ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Титкову Н.Г.

Директор

В.А. Шелякин

Утверждено
приказом ТФОМС СО
от 29 декабря 2018 г. N 617

Структуры файлов и правила по их заполнению при информационном взаимодействии между ТФОМС Свердловской области и страховыми медицинскими организациями при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи

I. Общие требования

1. Состав пакета информационного обмена, выгружаемого ТФОМС для СМО:

1.1. Пакет информационного обмена состоит из двух файлов, упакованных в архив формата (алгоритма) ZIP:

"Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи" (Д. 4) структура прилагается.

"Файл персональных данных" (Д. 5) - структура прилагается.

Имя архива совпадает с именем "Файла со сведениями об оказанной медицинской помощи" (Таблица Д. 4). Расширение архива - *.ZIP.

1.2. Файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.

1.3. Имена файлов (Д. 4, Д. 5) формируются на основании имён файлов, загруженных МО:

Значения символов в имени файла (по маске KNNNNNN_YYMMP.XML):

К (1 символ) - константа, определяющая тип файла: Т (лат.) - для файла Д. 4, Р (лат.) - для файла Д. 5;

N (6 символов) - реестровый номер МО;

Y (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

М (2 символа) - порядковый номер месяца отчетного периода;

Р (1 символ) - порядковый номер пакета, начиная с "1".

Пример: Т660311 13091 .XML

2. Состав пакета информационного обмена, выгружаемого СМО для ТФОМС:

2.1. Пакет информационного обмена состоит из одного файла, упакованного в архив формата (алгоритма) ZIP:

"Файл со сведениями о результатах экспертизы СМО" (Д. 6) структура прилагается.

Имя архива совпадает с именем файла. Расширение архива - *.ZIP.

2.2. Файл имеет формат XML с кодовой страницей Windows-1251.

2.3. Имя файла (Д. 6) формируется на основании имени исходного файла, сформированного ТФОМС (Таблица Д. 4, ZGLV.FILENAME), за исключением первого символа, определяющего тип файла: Е (лат.) для файла Д. 6.

Значения символов в имени файла (по маске KNNNNNN_YYMMP.XML):

К (1 символ) - константа, определяющая тип файла: Е (лат.) - для файла Д. 6;

N (6 символов) - реестровый номер МО;

Y (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

М (2 символа) - порядковый номер месяца отчетного периода;

Р (1 символ) - порядковый номер пакета, начиная с "1".

Пример: Е660311 13091.XML

2.4. В случае обнаруженных при ФЖ ТФОМС ошибок формируется "Файл с протоколом ФЛК для СМО" (Д. 7) - структура прилагается. В файл включается информация о каждой ошибке, имя совпадает с именем "Файла со сведениями о результатах экспертизы СМО" (Д. 6) за исключением первого символа (О - лат.). Пример: 0660311J3091.XML.

3. Особенности формирования файлов:

3.1. Наименования элементов, а также порядок их следования, должны соответствовать структурам файлов (Таблицы Д. 4, Д. 5, Д. 6).

3.2. Наименования элементов указываются прописными (заглавными) буквами.

3.3. Значения полей:

3.3.1. В столбце "Тип" указана обязательность реквизита:

О - обязательный реквизит, который должен обязательно быть заполнен;

Н - необязательный реквизит, который может как присутствовать, так и отсутствовать. При отсутствии не передается.

У - условно-обязательный реквизит, обязателен для заполнения при выполнении определенных условий, иначе - необязателен. При отсутствии не передается.

М - реквизит, определяющий множественность данных, может добавляться к указанным выше символам.

3.3.2. В столбце "Формат" для каждого реквизита указан символ формата:

Т - <текст>;

N - <число>;

D - <дата> в формате ГГГГ-ММ-ДД;

dateTime - <дата время> в формате ГГГГ-ММ-ДДТчч: мм: сс (где Танглийская буква "Т" указывающая на начало данных времени)

S - <элемент> составной элемент, описывается отдельно.

Рядом в круглых скобках указана максимальная длина реквизита. Разделитель целой и дробной части для чисел - точка.

4. Правила кодирования специальных символов при формировании XMLфайлов:

Символ	Способ кодирования
двойная кавычка (")	&quot
одинарная кавычка (')	&apos
левая угловая скобка (<)	"felt
правая угловая скобка (>)	&gt
амперсант (&)	&amp

II. Правила формирования файлов Д. 4, Д. 5 (ТФОМС для СМО).

5. "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи" (Д. 4) формируется по данным, загруженным МО в БД ИАС ТФОМС и содержит данные по конкретному счету, предъявленному на оплату СМО. При наличии результатов экспертизы (СМО, ТФОМС), они также предоставляются в данном файле.

6. "Файл персональных данных" (Д. 5) содержит сведения о пациенте и связывается с файлом Д. 4 (связь 1"-"1) по коду записи о пациенте (PACIENT.ID_PAC=PERS.ID_PAC).

III. Правила формирования файла Д. 6 (СМО для ТФОМС).

7. Файл формируется на основании данных о медпомощи, выгруженных из ИАС ТФОМС (таблицы Д. 4, Д. 5), с обязательным сохранением реквизита SLUCH.RECID для однозначной идентификации в БД ИАС ТФОМС. Также при приеме реестра от СМО производится дополнительная идентификация случая (с целью исключения ошибок ввода) по следующим реквизитам: по данным пациента - PACIENT.ID_RZ, PACIENT.VPOLIS RZ, PACIENT.NPOLIS RZ; по данным случая SLUCH.SLUCHID, SLUCH.USL_OK, SLUCH.PODR, NHISTORY, DATE l, DATE 2.

8. Данные формируются только по случаям оказания медицинской помощи, по которым СМО была произведена экспертиза (связь с данными о медпомощи - по SLUCH.RECID). В случае проведения МЭЭ, ЭКМП, если результат экспертизы не влечет финансового удержания (без нарушений), данные передаются без заполнения соответствующих реквизитов, подтверждающих снятие (номер и дата документа - основания для удержания, коды дефектов, рекламационные суммы). При проведении МЭК передаются данные только по случаям с удержанием.

9. Данные о результатах контроля (как по счету в целом, так и по конкретному случаю) передаются частями, по мере его проведения СМО (МЭК, МЭЭ, ЭКМП). На каждый счет на оплату медпомощи формируется отдельный файл о результатах контроля.

10. При отсутствии согласования с МО актов, в установленные для загрузки результатов сроки, данные могут быть переданы без заполнения полей номер и дата документа-основания для удержания. Данные о номере и дате документа-основания для удержания передаются после согласования актов экспертизы с МО без протоколов разногласий или реэкспертизы ТФОМС.

11. При загрузке данных о повторной экспертизе, после рассмотрения протокола разногласия МО, рекламационная (восстановительная) сумма передается без учета рекламационной суммы в данных о первичной экспертизе (полная сумма удержания/восстановления). При загрузке данных о плановой повторной экспертизе СМО (после фактического удержания сумм по первичной экспертизе) рекламационная сумма передается с учетом ранее передававшихся данных (за вычетом суммы удержания/восстановления по первичной экспертизе).

12. В случае перевода экспертизы с МЭЭ на этап ЭКМП данные о результатах экспертизы указываются без финансового удержания (без нарушений), данные передаются без заполнения соответствующих реквизитов, подтверждающих снятие (номер и дата документа - основания для удержания, коды дефектов, рекламационные суммы) и указывается результат экспертизы "Необходимо проведение следующего этапа экспертизы" (EXPRESULT=3)

13. При первичном предоставлении данных о результатах этапа экспертизы проставляется признак SIGNREPLACE = 0 ("данные о результатах экспертизы передаются впервые").

Если данные о результатах этапа экспертизы уже были ранее приняты ТФОМС, то проставляется признак SIGNREPLACE = 1 ("данные о результатах экспертизы ранее были направлены в ТФОМС").

Если требуется внести изменения в ранее загруженные данные о результатах экспертизы на данном этапе (с целью исправления выявленных ошибок ввода), то по отдельному разрешению ТФОМС, предъявляются новые данные с обязательным указанием признака SIGNREPLACE = 2 ("данные о результатах экспертизы, направленные ранее, подлежат замене").

Если необходимо загрузить сведения об отмене результатов экспертизы (например, по решению суда), то проставляется признак SIGNREPLACE = 3 ("данные о результатах экспертизы отменены").

Если необходимо заполнить данные о номере и дате документа основания для удержания или данные о несогласовании результатов экспертизы с МО (наличие по случаю протокола разногласия), то проставляется признак SIGNREPLACE = 4 ("данные о результатах экспертизы согласованы/не согласованы с МО")

Если загружаются данные о результатах экспертизы проведенной ТФОМС (по протоколу разногласия с МО), то проставляется признак SIGNREPLACE = 5 ("данные о результатах экспертизы ТФОМС")

14. Для загрузки данных о результатах ретроспективных тематических экспертиз (в соответствии с п. 3.7. "Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"), необходимо заполнить данные о номере и дате распоряжения о проведении тематической экспертизы.