Приложение. Заявление о выплате компенсации

Приложение
к Порядку

                                Заведующей ______________________________

                                           (наименование образовательной

                                                    организации)

                                           ______________________________

                                                  (ФИО заведующей)

                                от ______________________________________

                                          (ФИО родителя (законного

                                               представителя)

                                проживающего ____________________________

                                                  (адрес регистрации,

                                _________________________________________

                                             адрес проживания)

                                _________________________________________

                                            (паспортные данные)

                                _________________________________________

                                                  (СНИЛС)

                            Заявление

Прошу   выплачивать  мне    компенсацию родительской платы,   взимаемой с

родителей   (законных    представителей) за присмотр и уход за детьми, за

ребёнка _________________________________________________________________

                      (ФИО, возраст ребёнка, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

                                           (полный адрес)

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу __________________________________________________

                                           (полный адрес)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации __________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование кредитной организации и номер счета)

     О    наступлении   обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  или

прекращение  выплаты  компенсации  платы, взимаемой с родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.

     Прилагаемые документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     "___" ____________ 20 ___ года ___________________________

                                       (подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))

     даю  согласие  на  использование  и  обработку персональных данных с

целью    предоставления    компенсации   в  соответствии  с  требованиями

законодательства  Российской  Федерации,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу    (предоставление),  обезличивание,  блокирование,  удаление  и

уничтожение, в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата рождения;

     3) место рождения;

     4) СНИЛС;

     5) контактный телефон;

     6)  данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного

документа, удостоверяющего личность;

     7) адрес места жительства (места пребывания);

     8) информация о выплаченных суммах компенсаций;

     9) реквизиты банковского счета.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     "___" ____________ 20 ___ года ___________________________

                                       (подпись заявителя)