Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 22 января 2019 г. N 63-п

Перечень
мероприятий по организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам в период подъема заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией в эпидемиологическом сезоне 2018 - 2019 годов

1. Беременные, роженицы и родильницы составляют группу высокого риска в период повышенной заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией. У этих пациенток грипп имеет тяжелое течение, определяет развитие осложнений беременности и родов (самопроизвольное прерывание, преждевременное излитие околоплодных вод, преэклампсию, плацентарную недостаточность, дистресс плода), высокий риск материнской и перинатальной смерти,

2. Руководителям учреждений здравоохранения Свердловской области рекомендуется дополнительно провести:

1) выделение потока беременных женщин, рожениц и родильниц, обращающихся за медицинской помощью, из общего потока пациентов, начиная с приемного отделения и регистратуры;

2) проведение консультаций и обследования смежными специалистами (терапевт, отоларинголог, окулист, невропатолог, кардиолог, электрокардиография и др. методы исследования) беременных женщин, рожениц и родильниц в условиях женской консультации;

3) ограничение лечения беременных в условиях дневных стационаров женских консультаций на период повышенной заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией;

4) заведующим женскими консультациями взять под личный контроль выполнение патронажа к беременным женщинам, роженицам и родильницам, своевременно не обратившихся на очередной прием при диспансерном наблюдении по беременности, постоянный мониторинг социально неблагополучных женщин с активным их выявлением и наблюдением в ежедневном режиме;

5) беременные женщины, должны быть информированы о необходимости и порядке вызова врача (фельдшера) неотложной помощи или скорой медицинской помощи на дом при первичных признаках ОРВИ или гриппа, даже если они оценивают свое состояние как удовлетворительное.

3. В эпидемиологический сезон обеспечить госпитализацию всех беременных с симптомами ОРВИ, гриппа в специально выделенные палаты терапевтического, инфекционного отделений, при наличии акушерских осложнений - в специально выделенные палаты гинекологического отделения. При лечении в условиях гинекологического стационара обеспечить клинический осмотр врачом-терапевтом в ежедневном режиме (не менее 2 раз в день), другими специалистами - по показаниям; при условии лечения в терапевтическом стационаре обеспечить клинический осмотр врачом акушером-гинекологом в ежедневном режиме и чаще по показаниям. Обоснованием необходимости стационарного лечения ОРВИ, гриппа при беременности в период эпидемии является быстрое развитие тяжелых осложнений (пневмония) и высокий риск материнской смерти, который более выражен у лиц с отягощенным преморбидным фоном, в первую очередь, с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом, ВИЧ и другими социально значимыми инфекциями. Пневмония (92%) чаще всего встречается во 2 и 3 триместрах беременности. Течение пневмонии у беременных бывает более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких и дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако течение пневмонии может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Особенностью гриппа A (HIN1-09) у беременных женщин является развитие пневмонии на 2 - 3 сутки от начала заболевания с быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности, требующей продленной ИВЛ. Необходимость в искусственной вентиляции легких возникает в 20% случаев.

4. В случае отказа от госпитализации беременной женщины с признаками ОРВИ и гриппа врач (фельдшер) скорой помощи обязательно оформляет письменный отказ от госпитализации в карте вызова скорой медицинской помощи и передает сведения о пациентке в поликлиническую службу (участковый терапевт/фельдшер) и женскую консультацию для осуществления ежедневного активного патронажа.

5. После оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации беременной с соматической или акушерско-гинекологической патологией, сведения о больном, оставленном на месте вызова (пациент не нуждался в медицинской эвакуации, пациент отказался от предложенной госпитализации) также передаются в поликлиническую службу (участковый терапевт/фельдшер или женская консультация) для осуществления активного посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение). Необходимыми условиями передачи сведений для активного посещения являются письменное согласие беременной и фактическое проживание (пребывание) на территории Свердловской области.

6. Информацию о заболевших беременных женщин, рожениц и родильниц в ежедневном режиме заносить в автоматизированную систему "Региональный акушерский мониторинг" (далее - АС "РАМ") до выздоровления, в том числе данные клинико-лабораторного и инструментального обследования. При тяжелой и крайне тяжелой степени ОРВИ, гриппа, при подозрении или наличии пневмонии обеспечить постановку беременных на мониторинг в Акушерский реанимационно-консультативный центр ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" под средством АС "РАМ". Исполнение рекомендаций данных консультантами в рамках АС "РАМ" взять на личный контроль заместителями главных врачей по родовспоможению медицинских организаций.

7. Все беременные, госпитализированные в стационар с острой респираторной вирусной инфекцией, гриппом, пневмонией должны быть осмотрены консилиумом врачей в составе: заместителя главного врача по лечебной работе, заместителя по родовспоможению, заведующего анестезиологическим отделением, врача-терапевта (пульмонолога), инфекциониста, акушера-гинеколога.

8. При госпитализации обеспечить проведение рентгенологического исследования легких у всех беременных, рожениц, родильниц при сохранении температурной реакции более 2 дней.

9. При тяжелой и крайне тяжелой степени ОРВИ, гриппа, при подозрении или наличии пневмонии беременная женщина госпитализируется в ближайшее учреждение здравоохранения имеющее отделение интенсивной терапии и реанимации с предварительным информированием персонала стационара или приемного отделения. В стационаре в обязательном порядке осмотр консилиумом врачей в составе: заместителя главного врача по лечебной работе, заместителя по родовспоможению, заведующего анестезиологическим отделением, врача-терапевта (пульмонолога), инфекциониста, акушера-гинеколога с последующей очной консультацией специалистов Акушерского консультативно-реанимационного центра ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" (далее - АРКЦ ГБУЗ СО "ТЦМК") с решением вопроса о перегоспитализации в МАУЗ "Городская клиническая больница N 40" независимо от срока беременности. Беременные и родильницы города Екатеринбурга госпитализируются бригадами скорой медицинской помощи в МАУЗ "Городская клиническая больница N 40".

10. В ежедневном режиме сотрудниками АРКЦ ГБУЗ СО "ТЦМК" и акушерского дистанционного консультативного центра ГАУЗ СО "ОДКБ" осуществляется мониторинг качества оказания медицинской помощи беременным с ОРВИ, гриппом, пневмонией. Все рекомендации по лечению, тактике, обследованию и маршрутизации оформляются через АС "РАМ".

11. Обеспечить оказание медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с ОРВИ, гриппом, пневмонией в соответствии с информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2016 N 15-4110/2-8484 "Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия. Акушерская тактика, профилактика".

12. Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено увеличением показателя материнской летальности и с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВ Л или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отёка легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путём операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную и противовирусную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода).

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении гриппа: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение региональных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде - назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.

13. Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп:

- нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нарушенных лабораторных показателей;

- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

14. При наблюдении беременных женщин, больных и перенесших ОРВИ, грипп, пневмонию, рекомендуется проводить кардиомониторный (кардиотахографический), допплерометрический контроль за внутриутробным состоянием плода в еженедельном режиме.

15. В учреждении должен быть организован ежедневный мониторинг заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией у беременных с передачей информации заместителю главного врача по медицинской части, главному врачу, с разбором случаев на утренних оперативных совещаниях.

16. Ответственным лицам (заведующим отделениями, старшим фельдшерам, старшим врачам, заместителю главного врача по медицинской части, по акушерству и гинекологии) в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ, гриппом, пневмонией необходимо организовать постоянный внутренний контроль качества оказания медицинской помощи по всем случаям медицинской помощи беременным с ОРВИ, гриппом, пневмонией.