Приложение N 2. Отчет юридического лица негосударственной формы собственности, осуществляющего оптовую и (или) розничную фармацевтическую деятельность в 2018 г

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 декабря 2018 г. N 2274-п

                                             УТВЕРЖДАЮ:

                                             ____________________________

                                                  (ФИО руководителя)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             "_____"_________ 20 г. МП

                           ОТЧЕТ

     юридического лица негосударственной формы собственности,

    осуществляющего оптовую и (или) розничную фармацевтическую

                  деятельность в 2018 г.

        (отчет заполняется отдельно по видам деятельности)

Вид деятельности: оптовая розничная (нужное подчеркнуть)

I. Общие вопросы

1. Организационно-правовая форма ________________________________________

Фирменное название организации __________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

2. Лицензия N _________ от __________ до ____________

Выдана __________________________________________________________________

Особые условия деятельности _____________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Структура организации:

оптовый склад ________________________

количество аптек ______________________

количество аптечных пунктов ____________

количество аптечных киосков ____________

Наименование подразделений юридического лица занимающихся розничной торговлей (аптека, аптеч. пункт, аптеч. киоск)	Адрес осуществления фармацевтической деятельности	Фамилия Имя Отчество заведующего	телефоны
1	2	3	4

Обеспечение доступности лекарственной помощи

Наименование аптечной организации	Уровень сертификата	Режим работы
		Понедельник-пятница	суббота	воскресенье	Дежурные аптеки
1	2	3	4	5	6
и т.д.

2. Объем реализации лекарственных средств, ИМН и других товаров аптечного

ассортимента на территории Свердловской области.

Объем реализации (тыс. руб.):

2017 г.	2018 г.

Структура реализации в разрезе категории товаров:

Наименование продукции	Удельный вес в объеме реализации (%)
Лекарственные средства, включенные в перечень ЖНВЛП
Лекарственные средства, не включенные в перечень ЖНВЛП
Медицинские изделия
Парафармацевтическая продукция, БАД и др
ИТОГО	100%

Структура реализации в разрезе страны производства товаров:

Наименование продукции	% отечественного производства по сумме	% отечественного производства по количеству упаковок
Лекарственные средства 100%, из них:
Медицинские изделия 100%, из них
Парафармацевтическая продукция, БАД и др, 100% из них:

     1.2. Средний размер торговой надбавки (в %):

     -    на    лекарственные   средства,  включенные  в  перечень  ЖНВЛП

__________________

     -   на  лекарственные  средства,  не  включенные  в  перечень  ЖНВЛП

________________

III. Лекарственное обеспечение сельского населения

1. Количество  населения проживающего в сельской местности муниципального

образования______________ тыс. человек