Приложение N 4. Отчет о деятельности центра медико-социальной поддержки беременных, рожениц и родильниц, оказавшихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 1 февраля 2019 г. N 174-п

Форма

   Отчет о деятельности центра медико-социальной поддержки беременных,

     рожениц и родильниц, оказавшихся в трудной жизненной ситуации

Таблица 1	ОТЧЕТ об оказании медико-психологической помощи
Название ЛПУ
за (месяц, год)
Психолог: Ф.И.О., ставка
N п/п	Деятельность психолога	Данные
1. Психологическое консультирование
1.1. Консультирование беременных женщин
1.1.1.	в ситуации репродуктивного выбора
	членов семей
1.1.2.	при особенностях течения беременности
	членов семей
1.1.3.	консультации беременных женщин группы социального риска
	членов семей
1.1.4.	при дезадаптивных и кризисных состояниях (подозрение или наличие)
	членов семей
1.2. Консультирование пациенток вне беременности
1.2.1.	при дезадаптивных и кризисных состояниях (подозрение или наличие)
	членов семей
1.2.2.	при нарушениях репродуктивной функции
	членов семей
1.2.3.	при заявленном отказе от ребенка
	членов семей
2. Психодиагностика
2.1. Психодиагностические обследования
2.1.1.	психодиагностические обследования беременных женщин
	членов семей
2.1.2.	психодиагностические обследования женщин вне беременности
	членов семей
2.2. Иные виды психодиагностических процедур
2.2.1.	беременных женщин
2.2.2.	женщин вне беременности
	членов семей
3. Психокоррекция
3.1. Психокоррекционная работа с беременными женщинами
3.1.1.	число психокорр.занятий с пациентками при СРВ
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
3.1.2.	число психокорр.занятий с пациентками при особенностях течения беременности
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
3.1.3.	число психокорр.занятий с пациентками по поводу кризисных или дезадаптивных состояний
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
3.2. Психокоррекционная работа с пациентками вне беременности
3.2.1.	число психокорр. занятий с пациентками по поводу кризисных и дезадаптивных состояний
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
3.2.2.	число психокорр.занятий с пациентками с нарушениями репродуктивной функции
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
3.2.3.	число психокорр.занятий с пациентками при заявленном отказе от ребёнка
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4. Психопрофилактика
4.1. Психопрофилактические занятия с беременными женщинами
4.1.1.	число занятий курсов дородовой подготовки
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4.1.2.	число занятий по подготовке к партнерским родам
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4.1.3.	число занятий по подготовке к грудному вскармливанию
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4.1.4.	число занятий с беременными женщинами по повышению психологической компетентности
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4.2. Психопрофилактические занятия с женщинами вне беременности
4.2.1.	число занятий с женщинами по повышению психологической компетентности
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
5. Работа с медицинским персоналом
5.1.	число занятий с медперсоналом по этике, деонтологии и профилактике ятрогений у пациентов
	число сотрудников, принявших участие в занятиях
5.2.	число занятий с медперсоналом по повыш.психол.компет-ти и профилактике эмоц.выгорания
	число сотрудников, принявших участие в занятиях
5.3.	число консультаций мед.персонала по конкретным случаям в работе с пациентками
5.4.	участие в акушерском консилиуме (число рассмотренных случаев)
5.5.	медико-социальный патронаж беременных женщин (число рассмотренных случаев)
6. Просветительская деятельность
6.1.	число просветительских мероприятий
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
6.2.	число реализованных иных видов просветит. деятельности (буклеты, выступления в СМИ и др.)
7. Сопровождение*
7.1.	Число завершенных программ сопровождения пост-СРВ беременности
7.2.	Число завершенных программ сопровождения беременных женщин в ТЖС
7.3.	Число завершенных программ сопровождения при перинатальной потере
7.4.	Число завершенных программ сопровождения при риске отказа от ребенка
7.5.	Число завершенных иных программ сопровождения (указать в примечании)
8.	Предотвращено абортов
	Число беременных женщин в СРВ, получивших МПП
9.	Предотвращено отказов от новорожденных
	Число случаев заявленного намерения отказа от ребёнка
10.	Число несовершеннолетних пациенток, получивших медико-психологическую помощь
11.	Число пациентов, обратившихся за психологической помощью по направлению
12.	Количество выданных направлений к мед.психологу по поводу СРВ
Примечания:

Таблица 2	СВОДНЫЕ ДАННЫЕ об оказании медико-психологической помощи
Название ЛПУ
за (месяц, год)
Психолог: Ф.И.О, ставка
N п/п	Деятельность психолога
1	Психологическое консультирование
	Психологические консультации женщин - пациенток МО
	членов семей
1.1.	Число консультаций беременных женщин
	членов семей
1.2.	Число консультаций пациенток вне беременности
	членов семей
2	Психологическая диагностика
	Психологическая диагностика беременных женщин
	Психологическая диагностика женщин вне беременности
	членов семей
3	Психокоррекционная работа
	Число психокоррекционных занятий
	Число пациенток, участвовавших в психокоррекционных занятиях
	членов семей
3.1.	Число психокоррекционных занятий с беременными женщинами
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
3.2.	Число психокоррекционных занятий с пациентками вне беременности
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4	Психопрофилактическая деятельность
	Число психопрофилактических занятий
	Число пациенток - участниц психопрофилактических занятий
	членов семей
4.1.	Число психопрофилактических занятий с беременными женщинами
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
4.2.	Число психопрофилактических занятий с женщинами вне беременности
	число пациенток - участниц занятий
	членов семей
5	Психологическая помощь медперсоналу
	Сотрудничество с медперсоналом (консультации по случаям, консилиум, патронаж)
	Число занятий с медперсоналом
	Число сотрудников, принявших участие в занятиях с медперсоналом
6	Просветительская деятельность
	Проведено просветительских мероприятий
	Число участников просветительских мероприятий
6.1.	Число просветительских мероприятий
	число участников
6.2.	Число иных видов просветительской деятельности
7	Число завершенных программ сопровождения
8	Предотвращено абортов
	Число беременных женщин в СРВ, получивших МПП
9	Предотвращено отказов от новорожденных
	Число случаев заявленного намерения отказа от ребёнка
10	Число несовершеннолетних пациенток, получивших МПП
11	Число пациентов, обратившихся за психологической помощью по направлению
12	Общее число услуг медико-психологической помощи
Примечания:
Таблица 3	ПРЕДСТАВЛЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
медицинского психолога в структуре медико-психологической помощи
Название ЛПУ
за (месяц, год)
Психолог: Ф.И.О., ставка
1	Психологическое консультирование (доля услуг в % от общего числа услуг МПП)
2	Психодиагностика (доля услуг в % от общего числа услуг МПП)
3	Психокоррекция (доля услуг в % от общего числа услуг МПП)
4	Психопрофилактика (доля услуг в % от общего числа услуг МПП)
5	Работа с медперсоналом (доля услуг в % от общего числа услуг МПП)
6	Просветительская деятельность (доля услуг в % от общего числа услуг МПП)
Таблица 4	МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ
Название ЛПУ
за (месяц, год)
Психолог: Ф.И.О., ставка
1	Психологическое консультирование беременных женщин от общего числа услуг психологического консультирования (в %)
2	Психодиагностика беременных женщин от общего числа психодиагностических услуг (в %)
3	Психокоррекция беременных женщин от общего числа психокоррекционных услуг (в %)
4	Психопрофилактическая работа с беременными женщинами от общего числа услуг психопрофилактики (в %)
6	Доля консультаций женщин в СРВ от общего числа услуг МПП (в %)
7	Доля консультаций женщин в СРВ от общего числа услуг психол. консультирования (в %)
8	Эффективность предупреждения абортов (предупреждено абортов в % от числа женщин в СРВ, получивших МПП)