Приложение N 5. Счет за оказание услуг по льготному зубопротезированию по статье 11 Областного закона "О социальной поддержке ветеранов в Свердловской области"

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 7 февраля 2019 г. N 204-п

Наименование Вашей организации

Адрес Вашей организации

               Образец заполнения платежного поручения

Банк получателя				БИК Сч. N
ИНН	КПП			Сч.N
Получатель
				Вид оп.		01	Срок плат.
				Наз.пл			Очер. плат.
				Код			Рез. поле
		0	0		0			0		0

             СЧЕТ N _______________ от _______________

Заказчик:     Министерство здравоохранения Свердловской области

              ИНН 6660010415, Министерство здравоохранения Свердловской

              области, адрес: 620014, г,

Плательщик:   Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 346

Основание     Приказ__________ от _____________________

N	Наименование товаров (работ, услуг)	Единица измерения	Количество	Цена	Сумма
	За оказание услуг по льготному зубопротезированию согласно Закону Свердловской области от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов в Свердловской области" статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним по состоянию на 31.12.2004 г.
1	Врачебно-ортопедический прием	УЕТ		201,0
2	Зуботехнические работы	УЕТ		154,0
3	Рентгенологические исследования	УЕТ		137,0
4	Расходные материалы
Итого:
Итого сумма НДС:					-
Всего к оплате

Всего наименований ____ на сумму:

_________________________________________________________________________

                             (Сумма прописью)

Руководитель:      ____________________ _____________________________

                                                     (ФИО)

Главный бухгалтер: ____________________ _____________________________

                                                     (ФИО)

М.П.