Приложение N 1. Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 7 февраля 2019 г. N 206-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в медицинских организациях Свердловской области.

2. Для целей настоящего Положения к ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам 160-164, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).

3. Медицинская помощь больным с ОНМК (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

6. Маршрутизация больных с ОНМК осуществляется в соответствии с приложением N 4 к настоящему приказу.

7. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами - специалистами.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Отделение), предварительно устно оповещая медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

8. В случаях выявления больных с признаками ОНМК в медицинской организации, в структуре которой отсутствует Отделение, осуществляется направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано Отделение, предварительно устно оповещая медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

9. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь, больным с ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.05.2018 N 833-п "Об организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории Свердловской области".

10. На догоспитальном этапе врачом или фельдшером бригады скорой медицинской помощи проводится клиническая оценка вероятности окклюзии крупной магистральной артерии (далее ОКМА), по шкале LAMS (приложение к данному Положению) у больных, соответствующих всем нижеперечисленным критериям:

с учетом транспортных и иных потерь возможность доставки в медицинскую организацию, выполняющую тромбэкстракцию (далее - ТЭ), не позднее шести часов от появления симптомов (в случаях, когда время появления симптомов неизвестно, временем начала ОНМК считается последний известный момент времени, когда у больного достоверно не было симптомов ОНМК);

до ОНМК у больного не было существенного нарушения жизнедеятельности, больной был способен выполнять все обычные повседневные обязанности;

внутривенная тромболитическая терапия противопоказана или время транспортировки до больницы с возможностью проведения ТЭ не превышает время транспортировки до больницы с возможностью проведения тромболитической терапии.

При вероятной ОКМА (оценка по шкале LAMS4 баллов) бригада скорой медицинской помощи транспортирует больного в медицинскую организацию, выполняющую ТЭ. В остальных случаях бригада скорой медицинской помощи транспортирует больного в медицинскую организацию, имеющую Отделение (приложение N 4 к настоящему приказу).

11. В случаях крайней тяжести больного с ОНМК медицинская эвакуация осуществляется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своём составе отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.09.2014 N 1200-п "Об организации оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению на территории Свердловской области".

12. В случаях поломки медицинского оборудования, отсутствия специалистов или отсутствия расходных материалов, препятствующих экстренной лучевой диагностики ОНМК в медицинских организациях, в структуре которых организовано Отделение, маршрутизация больных с ОНМК осуществляется по схеме в соответствии с приложениями N 2 и N 4 к настоящему приказу.

13. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, предварительно по телефону оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

14. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано отделение реанимации и интенсивной терапии или Отделение, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

15. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет медицинской организации, в структуре которой отсутствует Отделение, осматриваются дежурным врачом, который не позднее 10 минут от поступления больного оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, организует экстренную консультацию врача-анестезиолога-реаниматолога, с которым по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК.

В отделении реанимации и интенсивной терапии каждому больному с подозрением на ОНМК проводятся:

не позднее 30 минут от поступления консультация врача-невролога с целью оценки неврологического статуса и проведения люмбальной пункции;

не позднее 60 минут от поступления консультация со специалистами закрепленной медицинской организации в структуре которой организовано Отделение с целью согласования схемы лечения и дальнейшей тактики пребывания больного.

Длительность пребывания больного с ОНМК в отделении реанимации и интенсивной терапии определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, за исключением случаев перевода больного в медицинскую организацию в структуре которой организовано Отделение.

16. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в медицинской организации, в которой создано Отделение. Отделение организовывается и функционирует в соответствии с приложениями N 3 и N 4 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

При самостоятельном обращении в медицинскую организацию больной с признаками ОНМК первично осматривается врачом-терапевтом приёмного покоя, который организует консультацию врача-невролога не позднее 30 минут от поступления больного. Последующий хронометраж оказания помощи больному с ОНМК исчисляется от момента осмотра врачом-неврологом.

При доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи, а также с момента консультации врача-невролога при самостоятельном обращении больного с признаками ОНМК, медицинская помощь осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

17. После начала внутривенной тромболитической терапии больному с подозрением на ОКМА проводится компьютерная томографическая ангиография (безотлагательно в случае противопоказания для тромболитической терапии). В случае подтверждения ОКМА проводится телемедицинская консультация врача-невролога с медицинской организацией, выполняющей ТЭ, для согласования дальнейшей тактики ведения больного. При положительном решении о возможности ТЭ и медицинской транспортировки бригада скорой медицинской помощи транспортирует больного с ОНМК в медицинскую организацию, выполняющую ТЭ.

18. Региональный сосудистый центр для больных с ОНМК организован на базе ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" (далее - РСЦ) и функционирует в соответствии с приложениями N 3 и N 4 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения". Для выполнения своих функций РСЦ может использовать мощности службы неврологии и нейрохирургии МАУ "Городская клиническая больница N 40" г Екатеринбурга.

19. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов диагностики и лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания и по согласованию со специалистами РСЦ:

специалистами медицинской организации, в которой организовано Отделение;

специалистами выездной бригады ТЦМК;

специалистами выездной бригады Регионального сосудистого центра для больных с ОНМК.

При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение РСЦ.

20. Больные с ОНМК, которые не были переведены в РСЦ, подлежат мониторингу согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.05.2018 N 781-п "Об организации Единого центра консультирования и мониторинга пациентов, находящихся на лечении в реанимационно-анестезиологических отделениях медицинских организаций Свердловской области" и от 29.12.2012 N 1530-п "О Порядке взаимодействия при оказании медицинской помощи больным с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области".

21. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяется консилиумом врачей согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.10.2015 N 1520-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация".

В выписном эпикризе обязательно указывается:

количество баллов на момент поступления и выписки по шкалам: Рэнкин, NIHSS, Ривермид;

причина инсульта (для ишемического инсульта по классификации TOAST);

перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта (внешних и внутренних);

рекомендации по каждому выявленному фактору риска (немедикаментозная и медикаментозная профилактика);

медицинская организация дальнейшей маршрутизации (в случаях маршрутизации на амбулаторный этап дополнительно указывается дата явки на приём по вторичной профилактике ОНМК).

22. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские организации согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.10.2015 N 1520-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация" и приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.09.2018 N 1581-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.01.2018 N 120-п "О совершенствовании организации проведения медицинской реабилитации пациентов, перенесших острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства в системе здравоохранения Свердловской области"..

В случае положительного заключения о возможности реабилитации срок от обращения за направлением на медицинскую реабилитацию до поступления в медицинскую организацию для проведения реабилитационных мероприятий не должен превышать:

три рабочих дня для больных, имеющих от 4 до 5 баллов по шкале Рэнкин;

три рабочих дня для больных с трахеостомой и/или гастростомой (назогастральным зондом) вне зависимости от балла по шкале Рэнкин;

десять рабочих дней для всех остальных больных.

23. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 10.01.2018 N 392-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 10.01.2018 N 12-п "О временной маршрутизации взрослых больных соматического профиля для оказания паллиативной медицинской помощи в Свердловской области".

Сроки ожидания госпитализации больных с ОНМК, находящихся в круглосуточном стационаре, в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, не должны превышать три рабочих дня.

24. Пожизненное диспансерное наблюдение всех больных, перенесших ОНМК, осуществляется медицинской организацией по месту жительства больного в рамках первичной медико-санитарной помощи согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения".

25. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с ОНМК на стационарном и амбулаторном этапах, осуществляют мониторинг и ведение Единого регионального регистра пациентов с ОНМК в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.