Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории Горноуральского городского округа

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Форма заявления о предоставлении информации об организации

     общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего,

       основного общего, среднего общего образования, а также

         дополнительного образования в общеобразовательных

             учреждениях, расположенных на территории

               Горноуральского городского округа

                             Начальнику управления образования

                             (Директору ________________________________)

                              ___________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                              зарегистрированного по адресу: ____________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                            заявление

Прошу предоставить следующие сведения об организации образования в

_________________________________________________________________________

            (полное наименование образовательного учреждения)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

     (перечень запрашиваемых сведений об организации образования в МОУ)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В  соответствии  с    Федеральным    законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  даю  свое  согласие  управлению  образования/МОУ

________  на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а

также  их  передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети

Интернет    в  государственные  и  муниципальные  органы  и  долгосрочное

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующего  законодательства  Российской  Федерации. Настоящее согласие

может  быть  отозвано  мной в письменной форме и действует до даты подачи

мной  заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

"____"  ________________________  20_____ г. "_____" ч. "_______" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_____________________ /____________________________________________

 (подпись заявителя)              (полностью Ф.И.О.)