Приложение

К постановлению администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 18 декабря 2018 г. N 1156

Приложение N 4
к административному регламенту

                              ФОРМА

              заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              В__________________________________________

                                     (наименование отраслевого

                                      управления, учреждения)

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество родителя

                                 (законного представителя) ребенка)

                              ___________________________________________

                                 (место работы родителя (законного

                                      представителя) ребенка)

                              проживающего:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (адрес места регистрации)

                              тел. дом. _________________________________

                              тел. сот. _________________________________

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                              паспорт гражданина РФ серия________________

                              номер _____________________________________

                              выдан: ____________________________________

                              ___________________________________________

                                     (кем и когда выдан документ)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

____________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения, школа N)

     в:

     санаторно-курортную      организацию      (санаторий,     санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия)

     загородный оздоровительный лагерь

     лагерь с дневным пребыванием детей

     на период __________________________________________________________

                        (указать период календарного года)

     Льготы: Вместе с тем сообщаю, что я:

     1) являюсь   получателем  ежемесячного  пособия  на  ребенка: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2) являюсь  получателем  государственной  социальной  помощи  ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть).

     Категория ребенка:

     ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     ребенок из многодетной семьи;

     ребенок,   вернувшийся   из  воспитательных  колоний  и  специальных

учреждений закрытого типа;

     ребенок безработных родителей;

     ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца;

     ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     ребенок-инвалид.

Дата _________________ Подпись _____________/______________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия свидетельства о рождении (или паспорта ребенка);

2) копия паспорта родителя (2, 3, 5 и 17 стр);

3) справка с места работы родителя;

4) справка медицинская (форма 070/у);

5) страховое   свидетельство  обязательного  пенсионного  страхования  на

заявителя (СНИЛС);

6) справка с места обучения;

7) документы, подтверждающие льготы (при необходимости).

Дата _________________ Подпись _____________/_____________

_________________________________________________________________________

   указать электронную почту или номер факса, куда отправить решение о

          постановке на учет, либо отказе в получении путевки