Приложение N 6. Сводная форма результатов анкетирования

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 4 марта 2019 г. N 371-п

                           Сводная форма

                      результатов анкетирования

Наименование учреждения ______________________________

За период с " " 20 ___ г. по " " 20 ____ г.

Число анкет _____________________________

Вопрос анкеты	Число ответов
1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?
- от медицинских работников по почте, по телефону, с помощью других средств связи
- от медицинских работников при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
- от представителей страховых медицинских организаций
- от членов семьи, знакомых
- от работодателя
- из средств массовой информации
- из других источников
2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного завершения диспансеризации?
- один
- два
- три
- больше трех раз
3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?
- да
- нет
4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на прохождение диспансеризации в рабочий день?
- да
- нет
- прохожу диспансеризацию в нерабочее время
- не работаю
5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?
- выявление всех имеющихся заболеваний
- выявление главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего умирают люди
- выявление факторов риска развития заболеваний
6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?
- да
- нет
7. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?
- да
- нет
8. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные диагностические предписания врача?
- да
- нет
- предписании не получено
9. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?
- не устраивает необходимость посещать медицинскую организацию несколько раз
- не устраивают очереди во время диспансеризации
- все хорошо организовано