Приложение N 5. Анкета для населения, прошедшего диспансеризацию, по удовлетворенности качеством предоставленной услуги

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 4 марта 2019 г. N 371-п

                              АНКЕТА

                 Уважаемый участник диспансеризации!

В  целях  повышения  качества     диспансеризации    для  нас очень важно

знать Ваше мнение об ее организации и результатах.

Для  этого, пожалуйста,  ответьте на 9   следующих   вопросов, подчеркнув

только один выбранный Вами вариант ответа:

1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?

     /--\

     |  | от медицинских работников по почте,   по   телефону, с  помощью

     \--/других средств связи

     /--\

     |  | от медицинских  работников  при   непосредственном    посещении

     \--/поликлиники по другому поводу

     /--\

     |  | от  представителей   страховых медицинских организаций

     \--/

     /--\

     |  | от членов семьи, знакомых о от работодателя

     \--/

     /--\

     |  | из средств массовой информации

     \--/

     /--\

     |  | из других источников (указать)

     \--/

2.  Сколько  раз  Вам  пришлось   посещать   медицинскую  организацию для

полного завершения диспансеризации?

     /--\

     |  | один

     \--/

     /--\

     |  | два

     \--/

     /--\

     |  | три

     \--/

     /--\

     |  | больше трех раз

     \--/

3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?

     /--\

     |  | да

     \--/

     /--\

     |  | нет

     \--/

4.    Были    ли  у  Вас    затруднения     с  получением  разрешения  от

работодателя на прохождение диспансеризации?

     /--\

     |  | да

     \--/

     /--\

     |  | нет

     \--/

     /--\

     |  | прохожу диспансеризацию в нерабочее время

     \--/

     /--\

     |  | не работаю

     \--/

5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?

     /--\

     |  | выявление всех имеющихся заболеваний

     \--/

     /--\

     |  | выявление главным  образом тех   заболеваний, от   которых чаще

     \--/ всего умирают люди

     /--\

     |  | выявление факторов риска развития заболеваний

     \--/

6.    Проводили  ли  Вам  в  ходе     диспансеризации    профилактическое

консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?

     /--\

     |  | да

     \--/

     /--\

     |  | нет

     \--/

7. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

     /--\

     |  | да

     \--/

     /--\

     |  | нет

     \--/

8.    Намерены    ли    Вы  выполнять    лечебные   или    дополнительные

диагностические предписания врача?

     /--\

     |  | да

     \--/

     /--\

     |  | нет

     \--/

     /--\

     |  | предписаний не получено

     \--/

9. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?

     /--\

     |  | не устраивает необходимость посещать  медицинскую   организацию

     \--/ несколько раз

     /--\

     |  | не устраивают очереди во время диспансеризации

     \--/

     /--\

     |  | все хорошо организованно

     \--/

" " _________ 20 ____ год