Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по охране, контролю и
регулированию использования животного мира
Свердловской области
от 11 марта 2019 г. N 61

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдвижении кандидатуры в состав Общественного совета при

          Департаменте  по охране, контролю и регулированию

          использования животного мира Свердловской области*(1)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование общественного объединения или иной

           негосударственной некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., должность)

действующего на основании ______________________________________________,

                          (указать наименование учредительного или иного

                                            документа)

прошу рассмотреть кандидатуру ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

для  включения  в    состав    Общественного   совета при Департаменте по

охране,    контролю    и    регулированию  использования  животного  мира

Свердловской области.

Сведения о кандидатуре:

дата рождения ___________________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

опыт работы и (или) общественной  деятельности  и по профилю деятельности

Департамента ____________________________________________________________

место работы ____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________.

Настоящим       заявлением      подтверждаю     соответствие    кандидата

требованиям,  предъявляемым к члену Общественного совета при Департаменте

по    охране,  контролю  и  регулированию  использования  животного  мира

Свердловской  области  и  отсутствие  у  выдвигаемого кандидата конфликта

интересов,  связанного  с  осуществлением  полномочий члена Общественного

совета    при    Департаменте    по   охране,  контролю  и  регулированию

использования животного мира Свердловской области.

"___" ___________ 20 ___         ___________________/___________________/

                                 Подпись кандидатуры расшифровка подписи

"___" ___________ 20 ___         ___________________/___________________/

                                 Подпись руководителя расшифровка подписи

                                    общественного

                                     объединения

                                или иной организации

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

даю      согласие    на  обработку   моих  персональных  данных  (Ф.И.О.,

гражданство,  паспортные  данные,  место  работы,  занимаемая  должность,

контактный  телефон,  электронный адрес, почтовый адрес) Департаментом по

охране,    контролю    и    регулированию  использования  животного  мира

Свердловской  области  с  целью формирования состава Общественного совета

при  Департаменте  по  охране,  контролю  и  регулированию  использования

животного   мира  Свердловской  области  и  организационного  обеспечения

проведения  заседаний  Общественного  совета  при Департаменте по охране,

контролю   и  регулированию  использования  животного  мира  Свердловской

области  (рассылка  приглашений,  решений,  протоколов  и  информационных

материалов) на срок полномочий Общественного совета.

"___" ___________ 20 ___         ___________________/___________________/

                                       Подпись       расшифровка подписи

Я,______________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

даю      согласие    на    размещение    предоставленных   мной  сведений

Департаментом    по    охране,  контролю  и  регулированию  использования

животного  мира Свердловской области на официальном сайте Департамента по

охране,    контролю    и    регулированию  использования  животного  мира

Свердловской  области  в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

с  целью  формирования  состава  Общественного совета при Департаменте по

охране,    контролю    и    регулированию  использования  животного  мира

Свердловской    области  и  организационного  сопровождения  деятельности

Общественного    совета    при    Департаменте   по  охране,  контролю  и

регулированию  использования  животного мира Свердловской области на срок

полномочий Общественного совета.

"___" ___________ 20 ___         ___________________/___________________/

                                       Подпись       расшифровка подписи

_______________________________

*(1) К заявлению прилагаются:

     1)  выписка из протокола заседания руководящего органа общественного

объединения  и  иной  негосударственной  некоммерческой  организации,  на

котором    было   принято  решение  о  выдвижении  кандидатуры  в  состав

Общественного совета;

     2)  информация  о  деятельности  общественного  объединения  и  иной

негосударственной  некоммерческой  организации, выдвигающей кандидатуру в

состав Общественного совета;

     3)  информация  о  кандидатуре,  выдвигаемой  в состав Общественного

совета;

     4)  письменное  согласие  гражданина  на  выдвижение  его  в  состав

Общественного совета;

     5)  копия  устава общественного объединения и иной негосударственной

некоммерческой организации.

     6)  копия  документа,  удостоверяющего  личность  кандидата  в члены

Общественного совета;

     7)  справка  о  наличии  (об  отсутствии)  непогашенной или неснятой

судимости  у  кандидата в члены Общественного совета, выданная в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации;

     8)  согласие  кандидата  на  обработку  его  персональных  данных  в

письменной форме.