Приложение N 1. Заявление о даче согласия на оставление МОУ до получения основного общего образования учащимся, достигшим возраста 15 лет

Приложение N 1
к Порядку согласования оставления
муниципального общеобразовательного
учреждения до получения основного общего
образования учащимся, достигшим возраста
пятнадцати лет

Решение ________________________________________________________________________________________________ "____" _________ 20__ ______ Т.А. Удинцева подпись	Начальнику управления образования Администрации города Нижний Тагил Т.А. Удинцевой
	__________________________________ Фамилия, имя, отчество заявителя Вид документа: ________________________________________________ Серия ________ N _______ кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать согласие на оставление

_________________________________________________________________________

                           (наименование МОУ)

до  получения  основного  общего образования учащимся ___________ класса,

достигшим возраста 15 лет,

_________________________________________________________________________

                        (ФИО несовершеннолетнего)

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________

3. Паспорт ребенка: серия_________N _________ выдан______________________

_________________________________________ "______" ___________20_______г.

4. Адрес регистрации ребенка:___________________________________________.

Причины оставления МОУ (излагаются в произвольной форме):________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес проживания______________________________________________________

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Причина оставления МОУ___________________________________________________

     Трудоустройство    при    наличии  согласия  учащегося  (указывается

организация,  должность,  период  работы, или постановка на учет в ЦЗН, и

т.п.) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Форма  получения образования и формы обучения для получения учащимся

основного общего образования после оставления МОУ _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (указать  прилагаемые

документы):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

     ______________________ ___________________________

        (ФИО заявителя)        (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю своё согласие на обработку моих и моего ребёнка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

     ______________________ ___________________________________________

         (ФИО заявителя)               (подпись заявителя)