Приложение N 1. Заявление на дачу разрешения

Приложение N 1
к Порядку
дачи разрешения на прием детей
в муниципальные общеобразовательные
учреждения на обучение по образовательным
программам начального общего образования
в более раннем или
позднем возрасте,
чем предусмотрено законом

Решение

_____________________________________   Начальнику управления образования

_____________________________________   Администрации города Нижний Тагил

_____________________________________   Т.А. Удинцевой

_____________________________________           ФИО начальника

"__" ____ 20__ _______ Т.А. Удинцева

               подпись

                                        _________________________________

                                         Фамилия, имя, отчество заявителя

                                        Вид документа:

                                        _________________________________

                                        Серия ___________ N _____________

                                        кем и когда выдан _______________

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на прием в _____ класс моего ребенка

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

в _______________________________________________________________________

                     (наименование МОУ)

на обучение по образовательным программам начального общего образования в

более раннем или позднем возрасте (нужное подчеркнуть), чем предусмотрено

законом.

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________

3. Свидетельство  о  рождении ребёнка (паспорт - по достижении 14-летнего

возраста):

серия __________ N _______________, выдано "______" _____________ 20__ г.

4. Адрес регистрации ребёнка: ___________________________________________

5. Адрес проживания ребенка: ___________________________________________.

На 1 сентября 20___ г. ребенку исполнится полных ___ лет ____ мес.

     Отсутствие  медицинских противопоказаний для обучения в более раннем

возрасте подтверждаю справкой от "__" ________ 20___ г., выданной _______

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (указать прилагаемые документы):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" ______________ 20____ г.

________________________________              ___________________________

         (ФИО заявителя)                          (подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю своё согласие на обработку моих и моего ребёнка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

__________________________    ___________________________________________

      (ФИО заявителя)                      (подпись заявителя)