Приложение N 8. Алгоритм проведения, определение показаний/противопоказаний для тромболитической терапии пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST

Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12.02.2019 г. N 238-п

Алгоритм
проведения, определение показаний/противопоказаний для тромболитической терапии пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST

Показания: наличие ОКС с подъёмом сегмента ST на ЭКГ:

- при подозрении на задний ИМ: подъём сегмента ST на 1 мм (0,1 mV) и более в двух или трех нижних отведениях от конечностей (II III AVF);

- при подозрении на задний ИМ: высокие зубцы R в правых грудных отведениях и наличие депрессии сегмента ST в отведениях VI-V4 с направленным вверх зубцом Т в этих же отведениях;

- при подозрении на передний ИМ: подъём сегмента ST на 1 мм (ОД mV) и более не менее чем в двух смежных прекордиальных отведениях;

- появление блокады левой ножки пучка Гиса.

- ТЛТ проводится при отсутствии возможности доставки в течение 90 минут пациента в медицинскую организацию (РСЦ, ПСО) для проведения коронароангиографии и ЧКВ. Проводится в течение 6 часов, но не позднее 12 часов от начала заболевания при отсутствии противопоказаний.

- В случае выбора тромболизиса в качестве стратегии реперфузии, максимально допустимое время задержки от постановки диагноза ОКС с подъёмом ST до тромболизиса желательно не более 10 мин.

Абсолютные противопоказания:

1. Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности.

2. Ишемический инсульт в предшествующие шесть месяцев.

3. Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальфармация

4. Большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего месяца.

5. Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца.

6. Периодические кровотечения (исключая месячные).

7. Диссекция аорты.

8. Пункции в течении суток (биопсия печени, люмбарная пункция).

9. Аллергическая реакция на тромболитик.

Относительные противопоказания:

1. Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев.

2. Оральная антикоагулянтная терапия.

3. Беременность или 1 неделя после родов.

4. Резистентная гипертония (САД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт.ст.).

5. Тяжелое заболевание печени.

6. Инфекционный эндокардит.

7. Обострение язвенной болезни.

8. Продолжительная или травматичная реанимация.

9. Предшествующее лечение стрептокиназой, в том числе модифицированной (особенно первые 4-9 мес.), если предполагается повторное введение этих препаратов (другие тромболитики не противопоказаны)

Для проведения ТЛТ рекомендовано использовать фибринспецифичные препараты, которые обладают высокой тропностью к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%: Алтеплаза, Тенектеплаза, Пролаза, Фортелизин.

Строго в соответствии с инструкцией по применению!

Применяются в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия. Если проведение ТЛТ предполагается проводить в стационаре от парентерального введения антикоагулянта на догоспитальном этапе следует воздержаться.

Оценка успешности ТЛТ: быстрый регресс сегмента ST (снижение более чем на 50% от исходного к 60-90 минуте после введения препарата) и исчезновение болевого синдрома.

При эффективном тромболизисе через 2-24 часа должна быть выполнена КАТ и ЧКВ.

В случае неуспешного тромболизиса или если имеются признаки повторной окклюзии или рецидива подъема сегмента ST, показаны немедленная КАГ и спасительное ЧКВ. Если пациент с начатым на догоспитальном этапе и на момент поступления в стационар неэффективным тромболизисом, доставлен в стационар с возможностью проведения ЧКВ, то оно должно быть начато немедленно, не дожидаясь 90 минуты для оценки эффективности ТЛТ.